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segunda-feira, 14 de abril de 2008

Odontologia _Tratamento Endodôntico em Dentes com Rizogênese Incompleta – Revisão de Literatura _ Endodontia

Tratamento Endodôntico em Dentes com Rizogênese Incompleta – Revisão de Literatura


AUTORES:

LARA, Márcio Oliveira _ CD
REIS, Cleide Alexandre Belo_ CD
ELIAS, Evandro de Araújo_ CD



RESUMO

Os autores fazem uma revisão da literatura sobre materiais e técnicas aplicadas acerca de tratamento endodôntico em dentes permanentes com rizogênese incompleta. Faz-se a discussão das diversas formas de evolução dos dentes com rizogênese incompleta, suas causas, seus mecanismos de complementação radicular, fatores e questionamentos envolvidos na reparação apical. Também são apresentadas as técnicas mediatas e imediatas de tratamento endodôntico para esses casos. É descrito e apresentado um caso clínico.



Palavras-chave: Rizogênese incompleta; Pulpotomia; Reparação Apical e Periapical.
Keywords: Tooth apex; Pulpotomy; Apical and Periapical Reparation.



INTRODUÇÃO

São considerados dentes permanentes jovens com rizogênese incompleta, aqueles cujo ápice radicular, histologicamente, não apresenta a dentina apical revestida por cemento e, radiograficamente, quando o extremo apical da raiz não atinge o estágio 10 de Nolla (LEONARDO, M. R.; LEAL, J. M.; ESBERARD, R. M. 6,1978), quando há a formação completa do ápice radicular.
Em virtude do volume pulpar e das condições anatômicas da porção apical, o tratamento endodôntico dos dentes permanentes jovens com o ápice incompletamente formado se torna problemático, apresentando várias dificuldades técnicas (SOUZA, M. L. et al. 11, 1992). Embora os mesmos princípios que norteiam a terapêutica endodôntica de dentes completamente desenvolvidos sejam também aplicados aos dentes com rizogênese incompleta, nestes casos, são buscados o completo desenvolvimento radicular nos casos de polpa viva e o fechamento do forame apical por tecido duro calcificado, nos casos de necrose pulpar.
Denomina-se apexogênese ou apicogênese à complementação radicular fisiológica em dentes que apresentam tecido pulpar ainda com vitalidade, pelo menos na porção apical do canal radicular, com existência de viável bainha Hetwig, e apexificação ou apexificação à indução do fechamento do forame apical, por meio da deposição de tecido duro, em nível apical, em dentes com necrose pulpar.
O trauma ou a fratura coronária com envolvimento pulpar, assim como a cárie dentaria e restaurações inadequadas, constituem-se em fatores etiológicos (LOPES, H. P.; SIQUEIRA JR, J. F.; ESTELA, C, 7).
O ápice de ser visto como um tecido dinâmico, capaz de crescer, desenvolver-se e reparar-se (LOPES, H. P.; SIQUEIRA JR, J. F.; ESTELA, C, 7). O fechamento do forame apical estão relacionadas com os seguintes fatores: estagio de desenvolvimento da raiz do dente; condição da polpa dentária e dos tecidos perirradiculares e substância empregada (LOPES, H. P.; SIQUEIRA JR, J. F.; ESTELA, C, 7).
É imprescindível o conhecimento de alguns aspectos anatômicos peculiares a estes dentes, assim como de alguns fatores que contra-indicam o tratamento endodôntico. (SILVA, L. A. B.; LEONARDO, M. R.; LEAL, J. M. 10). _ Podemos evitar a morfologia interna das raízes dos dentes permanentes jovens com rizogênese incompleta que apresentam paredes radiculares finas e frágeis, com abertura apical de diâmetro maior que o canal radicular. Estas características dificultam a preparação biomecânica, tendo em vista que os instrumentos de maior diâmetro passam livremente no interior do canal radicular (SILVA, L. A. B.; LEONARDO, M. R.; LEAL, J. M. 10). A fase de obturação é também confrontada com problemas, uma vez que o preparo biomecânico não pode determinar um batente apical necessário para o travamento do cone de guta-percha principal, permanecendo assim o risco de uma sobreobturação, mesmo quando utiliza-se cones de maior diâmetro _ (SILVA, L. A. B.; LEONARDO, M. R.; LEAL, J. M. 10). Além disso a comprovação radiográfica de selamento apical não pode ser considerada como representativa do real, uma vez que os canais radiculares dos dentes permanentes jovens apresentam forma elíptica no sentido vestíbulo-lingual e, desse modo, a abertura apical é muito maior do que aquela apresentada pela imagem radiográfica no aspecto mésio-distal. (SILVA, L. A. B.; LEONARDO, M. R.; LEAL, J. M. 10).
Há alguns anos, o tratamento endodôntico em dentes com amplos ápices abertos era limitado à adaptação do material obturador a estes ápices através de métodos convencionais (Stewart, 1963), à utilização da cirurgia apical, completando o selamento do ápice radicular por meio de obturação retrógrada com amálgama de prata (Ingle, 1965). (SILVA, L. A. B.; LEONARDO, M. R.; LEAL, J. M. 10).
Atualmente, a melhor opção para o tratamento endodôntico de dentes com rizogênese incompleta, consiste em se estimular a continuação do desenvolvimento radicular, por meio de obturações temporárias do canal radicular com substancias medicamentosas ate que as condições anatômicas permitam preparo biomecânico e obturação definitivos . (SILVA, L. A. B.; LEONARDO, M. R.; LEAL, J. M. 10).

OBJETIVO

O objetivo do tratamento endodôntico em dentes com raízes incompletamente formadas é conseguir o fechamento do forame apical. Nos dentes em que ainda há tecido pulpar com vitalidade, deve ser utilizada técnica que o conserve até a completa formação da raiz, sendo então realizado o tratamento endodôntico convencional. Se o tecido pulpar se apresenta necrosado em dentes com rizogênese incompleta, deve-se tentar induzir o fechamento da porção apical da raiz com a deposição de osteocemento ou tecido similar para que ocorra o desenvolvimento radicular ou fechamento deste forame. (SOUZA, M. L. et al. 11, 1992).

REVISÃO DE LITERATURA

Para Michanowiez & Michanowiez a bainha epitelial de Hertwig pode permanecer preservada mesmo na presença de trajeto fistuloso e será responsável pela complementação radicular. Dylewski, em suas pesquisas, não observa a presença desta bainha epitelial quando da apexificação em dentes com polpa necrosada, com ou sem lesão periapical. O tecido calcificado que se deposita na porção apical da raiz geralmente é denominado de cementóide ou esteóide. Para Dylewski o tecido depositado se parece com a osteodentina, para Holland et al se assemelha ao cemento. (SOUZA, M. L. et al. 11, 1992).
O fechamento o forame apical ou a complementação estão relacionados com os seguintes fatores: estágio de desenvolvimento da raiz do dente; condição da polpa dentária e dos tecidos perirradiculares no memento de intervenção; e substancia empregada. (LOPES, H. P.; SIQUEIRA JR, J. F.; ESTELA, C, 7).
Vários estudiosos advogam técnicas que incluem o uso de diversas substancias, tais como: Johnson, sais minerais, na composição e proporção encontradas no osso; Cook e Rowbotham, pasta à base de óxido de zinco e eugenol: Ball, pasta poliantibiótica; Ruel e Winter, pasta iodoformizada; Moodnick, enzimas; Koenigs, et al, fosfato tricálcico cerâmico reabsorvível, etc. (LOPES, H. P.; SIQUEIRA JR, J. F.; ESTELA, C, 7).
Dentre as varias substâncias utilizadas para o fechamento do ápice, o hidróxido de cálcio, puro ou associado a outras substâncias, tem sido o material de escolha e de maior suporte científico. Estados clínicos e histológicos, comprovam a eficácia desse material sobre os demais. As propriedades do hidróxido de cálcio dão ao dente condições para que reaja: é hemostático, não é agressivo e leva o organismo a uma resposta tecidual satisfatória, estimulando a formação de uma barreira mineralizada no local do corte, cm isolamento biológico de região. (DE DEUS, A. D. 1, 1992).
Paiva & Antoniazzi9 alertam para o fato de que a quantidade de dentina neo-formada pode ser de tal ordem que oblitere porções consideráveis da luz do canal dificultando o tratamento ortodôntico convencional posteriormente.
Para Toledo12, aplicação de hidróxido de cálcio sobre o remanescente pulpar após a pulpotomia encontra apoio experimental porém precedido de um curativo com corticosteróide e antibiótico.
Para o tratamento endodôntico em dentes com rizogênese incompleta é fundamental a análise radiográfica inicial que revela o estágio de desenvolvimento da raiz e as condições do forame apical, que poderá apresentar-se de forma divergente, paralela ou ligeiramente convergente. O desenvolvimento radicular, no sentido vestíbulo-palatino, é mais lento, consequentemente, essas paredes mais curtas e o forame apical maior quando comparados ao plano mésio-distal. O estado patológico da polpa, outro aspecto a ser considerado, é o que define os procedimentos endodônticos a serem empregados, realizando um exame clínico minucioso. Testes térmicos e elétricos, algumas vezes, não fornecem respostas precisas. Dentes com rizogênese incompleta, a camada parietal de nervos (plexo de Raschkow) não se encontra desenvolvida e a polpa, sendo ainda pouco inervada, responde menos a estes estímulos. (LOPES, H. P.; SIQUEIRA JR, J. F.; ESTELA, C, 7).
Após o traumatismo dentário em dentes com rizogênese incompleta, onde o terço apical da raiz ainda não está formado, pode ocorrer a revascularização entre 24 e 48 horas após o traumatismo dentário e a reinervação pode ocorrer após 40 dias na velocidade de 0,5 mm por dia. (LOPES, H. P.; SIQUEIRA JR, J. F.; ESTELA, C, 7).


Tratamento Endodôntico:

Os dentes com rizogênese incompleta podem se apresentar ao tratamento endodôntico, como conseqüência da evolução da cárie dental ou mais frequentemente, como conseqüência de traumatismos dentários (luxação / avulsão). (ESBERALD, R. M.; CONSOLARO, A. 2, 1998).
Nos casos de dentes com vitalidade pulpar, as intervenções endodônticos no canal radicular devem ser evitadas, pois a raiz a ser formada será mais organizada, mais bem estruturada se o for às custas da polpa radicular, pois os odontoblastos estão preservados presentes na polpa radicular. O tratamento indicado será a pulpotomia, denominado apexigênese. Em dentes sem vitalidade pulpar, as intervenções endodônticas nos canais radiculares, se fazem necessárias e são indispensáveis. O tratamento é a indução à complementação radicular feita às custas de material indutor, o hidróxido de cálcio usado como curativo expectante trocado mensalmente, sendo denominado de apexificação. (ESBERALD, R. M.; CONSOLARO, A. 2, 1998).
A reconstituição do terço apical e da região pericipical em dentes com rizogênese incompleta, em função dos diversos fatores envolvidos pode levar a várias formas de evolução na complementação apical:
• Complementação apical completa e normal sem presença de necrose pulpar ou infecção: a polpa radicular vital está preservada no canal radicular após uma proteção pulpar direta, pulpotomia ou quando a intervenção endodôntica for em um dente que já estava com a raiz forma ou quase totalmente formada porém, com o forame apical aberto. Após o preparo biomecânico dos canais radiculares e seu preenchimento com uma pasta de hidróxido de cálcio, trocada mensalmente e obturado posteriormente.
• Complementação radicular e apical completas, com necrose pulpar: Os tecidos apicais não sofreram danos significativos e as células da região apical responsáveis pela complementação apical estiverem preservadas. Isso ocorre quando o medicamento colocado no canal for compatível com os tecidos apicais e estimulador de uma forma singular de selamento apical. O tratamento consiste em trocas mensais de hidróxido de cálcio com posterior obturação endodôntica.
• Complementação apical com encurtamento da raiz: Quando a polpa radicular encontra-se necrosada e a raiz está numa fase ainda precoce de desenvolvimento, no máximo com a formação do terço médio. A eliminação da polpa necrosada oferecerá condições biológicas para que os remanescentes da papila dentária e da bainha epitelial de Hertwig promovam pelo menos uma complementação apical, se restabelecer o cumprimento normal da raiz.
• Tampão apical dentinóide ou cementóide: Dá-se pela formação de um tampão apical de tecido dentinóide ou cementóide, unido ou não à raiz. O traumatismo nos dentes com rizogênese incompleta pode levar à movimentação dos tecidos dentários já formados para o interior ou para fora do alvéolo correspondente. Pode haver a desconexão dessa parte da raiz formada com a papila dentária. Utilizando-se uma terapia adequada resultará em condições biológicas apropriadas para que a papila dentária continue sua diferenciação com os fragmentos da bainha de Hertwig, formando uma massa irregular e desorganizada. Radiograficamente apresenta-se desconectada da porção radicular , simulando um tampão ou terço apical.
• Complementação apical fragmentada e irregular: Caracteriza pela formação de tecido mineralizado em forma de camadas descontínuas ou de pequenos e esparsos nódulos radiopacos. Ocorre quando o traumatismo foi um pouco mais intenso. Há formação de ilhotas isoladas e desorganizadas de tecido dentinóide ou cementóide na poximidade de fragmentos epiteliais, pela fragmentação da papila dentária e da bainha de Hertwig.
• Formação de cisto periapical: Ocorre frequentemente em dentes com traumatismo do tipo avulsão, pelo estímulo à proliferação dos fragmentos da bainha de Hertwig que persistem na apical traumatizada.
• Ausência de complementação apical: Ocorre em dentes cuja região apical e periapical sofreu danos extensos e prolongados, com necrose das células. Provavelmente houve uma infecção bacteriana sobreposta e prolongada, não restando qualquer remanescente da papila dentária ou mesmo de células do ligamento periodontal para formação de tecido dentário duro. (ESBERALD, R. M.; CONSOLARO, A. 2, 1998).


Dentes com vitalidade pulpar: (LOPES, H. P.; SIQUEIRA JR, J. F.; ESTELA, C, 7).
Técnica Mediata:

1ª Sessão:
• Atomização de cavidade bucal uso de solução antiséptica e preparo do dente para regularização da coroa, remoção de toda dentina cariada e restaurações defeituosas.
• Isolamento absoluto: Usava em todos os casos, quando não for possível utilizar o isolamento relativo.
• Abertura coronária: Deve ser ampla e apresentar suas paredes ligeiramente divergentes para a fase oclusau e apresentar os desgastes necessários para um acesso franco e direto à porção radicular.
• Neutralização do conteúdo séptico- necrótico:
É feita através da medicação prévia com tricresol-formalina. = (SOUZA, M. L. et al. 11, 1992).
Uso de hipoclorito de sódio a 1% de cloro ativo e limas Hedstroem, até as proximidades de tecido vivo. = (LOPES, H. P.; SIQUEIRA JR, J. F.; ESTELA, C, 7).
• Anestesia: Quando seu uso se fizer necessário.
• Exploração do canal radicular / Pulpectomia: Através de instrumentos endodônticos e irrigação abundante com hipoclorito a 1% remove-se o conteúdo séptico-necrótico. (SOUZA, M. L. et al. 11, 1992). Nunca usar extirpanervos, evitando remover o remanescente de tecido apical e bainha epitelial de Hertwig. (LOPES, H. P.; SIQUEIRA JR, J. F.; ESTELA, C, 7).
• Odontometria: A pulpectomia deverá estender-se em direção apical até atingir tecido pulpar vivo, de consistência firme e coloração rósea-avermelhada, de 2 a 3mm aquém do ápice radiográfico, realizada com limas Hedstroem de ponta romba.
• Preparo biomecânico: Não se difere, filosoficamente, muito do preparo do dente completamente formado. Usam-se limas tipo K e Hedstroem, providas de limitadores do comprimento de trabalho determinado na pulpectomia, empregando-se pressão lateral e remoção vertical. Segundo Lopes et al7, visa regularizar as paredes dentinárias e remoção de resíduos pulpares, criando espaço para colocação da pasta de hidróxido de cálcio.
O objetivo não é a regularização das paredes dentinárias, em virtude das mesmas serem bastante frágeis neste estágio de desenvolvimento. A intenção é remover o máximo possível de dentina alterada. (SOUZA, M. L. et al. 11, 1992).
Durante e após a instrumentação deverá ser realizada a irrigação / aspiração e a inundação da cavidade pulpar com solução citofilática (HOLLAND, R. et al. 5, 1973).
A presença de resíduos sobre o remanescente de tecido apical poderá impedir o contato direto de hidróxido de cálcio com o mesmo, levando a resultados que não os esperados. (LOPES, H. P.; SIQUEIRA JR, J. F.; ESTELA, C, 7).
A seguir, faz-se a secagem do canal radicular pela aspiração e pontas absorventes estéreis, dentro do comprimento de trabalho estabelecido. (HOLLAND, R. et al. 5, 1973).
• Medicamento intracanal: Para Lopes et al7, considerando a importância da preservação do remanescente de tecido apical, o procedimento clínico que melhor atende a esse objetivo, durante o período entre as sessões, é a utilização de uma associação corticosteróide-antibiótico, como curativo de demora, como o produto comercial Otosporin que, segundo Holland5 et al, demonstrou melhores resultados oferecendo as vantagens de ser um medicamento líquido de vida útil relativamente longa, podendo ser acondicionado em tubos de anestésicos vazios e de ser hidrossolúvel, o que facilita sua aplicação e remoção do interior do canal radicular. A deposição do medicamento deve ser feita até que todo o canal fique completamente inundado. Segue-se a colocação do cone de papel absorvente e adaptação de uma mecha de algodão seco na câmara pulpar e o selamento duplo do restante da cavidade, com guta-pecha e cimento óxido de zinco/eugenol.
Como material obturador temporário usa-se uma pasta constituída de hidróxido de cálcio P. A. (apexificador), óxido de zinco puro (radiopacificador) e propilenoglicol (veículo), obtendo uma pasta de consistência semifluida. (SOUZA, M. L. et al. 11, 1992).
Manipulados os três produtos adequadamente, coloca-se a pasta em seringa descartável, tomando-se o cuidado de lubrificar a agulha previamente com propilenoglicol.
A técnica para aplicação desta pasta de hidróxido de cálcio para a obturação temporária e denominada técnica da descompressão apical, idealizada por Cerruti, tendo como objetivo facilitar o preenchimento do canal radicular com pastas, anulando as tensões formadas em seu interior por bolhas de ar, que ficam aprisionadas durante o preenchimento, mediante a colocação previa de uma cânula descompressora no interior do canal radicular permitindo o refluxo do ar. A cânula descompressora deverá ter o menor calibre possível.
O preenchimento do canal radicular com a pasta de hidróxido de cálcio será feito com uma seringa descartável montada com uma agulha que deverá ter o calibre semelhante ao da entrada do canal radicular a ser preenchido, para forçar a pasta a tomar uma direção apical em relação ao canal radicular. Após o canal radicular estiver totalmente preenchido, procede-se a remoção da cânula descompressora lentamente, mantendo-se a seringa com a pasta em posição, para que não haja a retirada do material do interior do canal radicular. Procede-se então a condensação vertical, para o assentamento e compactação da pasta no interior do canal radicular.
Normalmente não há extravasamento apical da pasta, mas se ocorrer sabe-se que o hidróxido de cálcio será reabsorvido.
Em seguida, faz-se a limpeza completa da câmara pulpar e a colocação da guta-pecha em bastão cimento fosfato de zinco.

2ª Sessão:
Realizada, normalmente, 72 horas após a 1ª sessão. (LOPES, H. P.; SIQUEIRA JR, J. F.; ESTELA, C, 7).
• Isolamento, anti-sepsia do campo, remoção do selamento e do medicamento intracanal.
• Irrigação/aspiração, com soro fisiológico, e repasse da última lima Hedstroem ou tipo K utilizada, seguindo-se nova irrigação/aspiração e secagem do canal radicular.
• Manipulação e colocação da pasta de hidróxido de cálcio, tendo por objetivo causar uma zona de desnaturação protéica superficial no tecido em contato com ele, o que é caracterizado por uma necrose de coagulação, com espessura variável entre 0,3 a 0,7mm.
A operação do procedimento é acompanhada com auxílio de exame radiográfico. Após preenchido o canal radicular em toda a extensão, promovemos a compactação da pasta com uma mecha de algodão esterilizado, comprimida com as pontas de uma pinça clínica ou calcador de Paiva. Renovamos a pasta de hidróxido de cálcio sete dias após a colocação inicial. (LOPES, H. P.; SIQUEIRA JR, J. F.; ESTELA, C, 7).
• Selamento: Colocamos, no espaço criado, uma mecha de algodão esterilizado, recobrindo-a com óxido de zinco-eugenol, ionômero de vidro ou resina fotopolimerizável, podendo sobre este selamento reconstruir uma coroa dentária.
• Proservação: Faz-se através do controle clinico-radiográfico, um, três e seis meses após a execução da técnica descrita (LOPES, H. P.; SIQUEIRA JR, J. F.; ESTELA, C, 7). A complementação radicular ou deposição do tecido calcificado pode ser detectado até dois anos após o tratamento apexificador (SOUZA, M. L. et al. 11, 1992). Por ser reabsorvível a pasta de hidróxido de cálcio, o controle radiográfico e a troca de material apexificador são feitos mensalmente até a constatação da apexificação pela radiografia. (SOUZA, M. L. et al. 11, 1992).
Completada a formação apical procedemos a remoção da pasta do interior do canal radicular, até o limite da barreira do tecido duro e realiza-se a obturação do canal definitivo de forma convencional e utilizando o uso do recurso de técnica chamado de tampão apical de hidróxido de cálcio para evitar extravasamentos. (SOUZA, M. L. et al. 11, 1992).


Técnica imediata:

Dependendo do estágio de desenvolvimento apical do dente com rizogênese incompleta podemos empregar a terapia endodôntica imediata. Nesta técnica, após o preparo do canal radicular, realizamos a escolha clínica e radiográfica do cone de guta-percha principal, aproximadamente 2mm aquém do comprimento do trabalho. A seguir, realizamos a obturação do canal radicular pela técnica do tampão apical de hidróxido de cálcio. (LOPES, H. P.; SIQUEIRA JR, J. F.; ESTELA, C, 7).


Dentes com Necrose Total do Conteúdo Pulpar: (LOPES, H. P.; SIQUEIRA JR, J. F.; ESTELA, C, 7).
Nos casos de rizogênese incompleta de dentes com necrose pulpar e infectados, com ou sem reação perirradicular, a reparação e a complementação da raiz estão na dependência do combate à infecção.
• Atomização da cavidade oral, preparo do dente, isolamento, anti-sepsia do campo operatório e abertura coronária.
• Neutralização imediata do conteúdo séptico, com solução de hipoclorito de sódio e uso de lima Hedstroem, provida de um cursor delimitando o comprimento, baseado na radiografia de diagnóstico.
• Determinação do comprimento de trabalho, 1mm aquém do ápice radiográfico.
• Preparo químico-mecânico, constando de instrumentação e irrigação/aspiração. A instrumentação deve ser feita com limas Hedstroem ou tipo K, providas de cursores ao nível do comprimento de trabalho, regularizando as paredes dentinárias.
• Medicamento intracanal: Há necessidade de usar um medicamento intracanal com efetiva ação antibacteriana e de preenchimento, com uso de uma pasta de hidróxido de cálcio e iodofórmio (proporção de 3 : 1 em volume), tendo como líquido 1 gota de paramonoclorofenol canforado e 1 gota de glicerina.
Remove-se a pastas de hidróxido de cálcio sete dias após a colocação inicial, e faz-se o selamento coronário.


Controle clínico-radiográfico:

O controle deve ser mensal seguido de controles trimestrais. A apexificação pode ocorrer dentro de seis meses à dezoito meses ou mais, período aparentemente relacionado com o tamanho de lesão perirradicular inicial e com o estágio de desenvolvimento radicular.
A renovação da pasta está relacionada a diversos fatores: composição da pasta; proporção pó/líquido (consistência); natureza do veículo; abertura do forame e deficiência do selamento coronário. Quanto menor a consistência da pasta, maior será a sua diluição junto aos líquidos tissulares. Quanto maior o forame, maior a possibilidade de a troca ser necessária.
Quando se usa hidróxido de cálcio associado a veículo hidrossolúvel, deve-se trocar a pasta toda vez que o controle radiográfico evidenciar sua reabsorção no interior do canal radicular. Quando se usam veículos oleosos, essas trocas são menos freqüentes, ou não se fazem necessárias. Nos casos de rizogênese incompleta e necrose pulpar, o uso de hidróxido de cálcio com veículo oleoso é melhor do que o aquoso.
Obtida a apexificação, a pasta de hidróxido de cálcio deverá ser removida do interior do canal radicular, até o limite da barreira calcificada junto do ápice, realizando a obturação definitiva endodôntica.

DISCUSSÃO

Histopatologia da Reparação: (LOPES, H. P.; SIQUEIRA JR, J. F.; ESTELA, C, 7).

Histologicamente a reparação do tratamento endodôntico em dentes com rizogênese incompleta é obscura.
Radiograficamente, o processo de reparo de dentes com rizogênese incompleta é evidenciado pelo aparecimento de substância radiopaca obstruindo a abertura apical ou por um crescimento apical após deposição de barreira de tecido duro.
Varias são as formas de complementação apical possíveis de serem observadas. Em alguns casos a complementação apical é completa, inclusive com preservação do comprimento radicular; e em outro casos a complementação radicular pode ser parcial, rudimentar ou mesmo não ocorre. (ESBERALD, R.M.; CONSOLARO, A. 2, 1998).
O estágio de desenvolvimento da raiz do dente, condições da polpa dentária e dos tecidos perirradiculares no momento da intervenção e substância utilizada como material obturador. (LOPES, H. P.; SIQUEIRA JR, J. F.; ESTELA, C, 7).
A reparação apical e perirradicular dos dentes com rizogênese incompleta pode ser efetuada às custas de: (ESBERALD, R.M.; CONSOLARO, A. 2, 1998).
• Odontoblastos: quando alguns fragmentos pulpares são preservados na região apical.
• Papila dentária e bainha de Hertwig: quando preservadas, mesmos que desorganizadamente e na ausência de lesão perirradicular. Nesse caso, haverá células diferenciando-se em odontoblastos para promover a formação de dentina;
• Cementoblastos e células mesenquimais indiferenciadas e jovens do ligamento periodontal, cuja diferenciação e atividade levam à produção de matriz cementóide e osteóide para complementar a formação da raiz.
Há duas correntes com relação ao fenômeno biológico do processo de reparo da região apical de dentes com rizogênese incompleta: não é a colocação de uma substância no interior do canal radicular que irá estimular ou despertar a memória genética das células e provocar o desenvolvimento ou fechamento apical. O processo de reparo ocorre uma vez removidos os restos necróticos e bactérias do canal radicular, sendo o material utilizado apenas para preencher o espaço criado. A segunda corrente parte do princípio de que, embora o desenvolvimento ou fechamento apical seja um processo natural, as células do periápice devem ser estimulados por um ativador biológico, no caso o hidróxido de cálcio, com o objetivo de favorecer a reparação. (LOPES, H. P.; SIQUEIRA JR, J. F.; ESTELA, C, 7).
A grande maioria dos autores, o hidróxido de cálcio possui grande poder osteogênico, porque exerce uma ação favorável em virtude de seu pH alto (12,5), ou porque íons de cálcio podem diminuir a permeabilidade capilar, favorecendo o processo de reparação (LOPES, H. P.; SIQUEIRA JR, J. F.; ESTELA, C, 7).
Para Holland 5 et al, histologicamente o processo de reparo de caracterizou pela deposição de tecido duro ao nível do forame apical, ou pouco aquém dessa região. Nos casos de grande destruição de tecido e em que o material obturador (hidróxido de cálcio) atingiu região muito apical, o reparo se deu pela deposição do tecido duro, semelhante ao cemento. Quando aquém do ápice e sua morfologia se assemelha à do cemento havia deposição lateral de tecido duro e o ápice permanecia aberto. Quando a barreira de tecido duro se assemelha à dentina, ocorria deposição lateral desse tecido e selamento apical com cemento. (LOPES, H. P.; SIQUEIRA JR, J. F.; ESTELA, C, 7).
A maioria dos autores acredita que a bainha epitelial de Hertwig é de importância básica na complementação apical, enquanto outros autores desconsideram sua importância na complementação ou fechamento apical. (LOPES, H. P.; SIQUEIRA JR, J. F.; ESTELA, C, 7).
Há autores que opinam que, melhoradas as condições do periápice, a bainha epitelial de Hertwig pode continuar sua função, com conseqüente formação radicular. Porém, uma vez produzida a formação de abscesso, é pouco ou nula atividade odontogênica posterior; dando-se o fechamento do forame apical pela proliferação do tecido conjunto apical com posterior calcificação. (LOPES, H. P.; SIQUEIRA JR, J. F.; ESTELA, C, 7).
Segundo Esberard & Consolaro2, há fatores indispensáveis para que ocorra a reparação apical e periapical de dentes com rizogênese incompleta inerentes à etiopatogenia da necrose pulpar ou inerentes à técnica endodôntica utilizada. Os fatores inerentes à etiopatogenia da necrose pulpar são:
1. Ausência de infecção do canal radicular;
2. Intensidade do trauma aplicado ao dente;
3. Presença e extensão da lesão periapical.
Os fatores inerentes à técnica endodôntica utilizada são:
1. Ausência de infecção do canal radicular;
2. Uso de medicamentos ou soluções não agressivas aos tecidos apicais e peiapicais;
3. Obturação hermética do canal radicular;
4. Biomecânica adequada compatível com a biologia dos tecidos remanescentes;
5. Material obturador compatível com a biologia dos tecidos remanescentes e, se possível, estimulador da síntese de matriz de tecido dentário duro.


CASO CLÍNICO

Descrição do caso:
Paciente do sexo feminino, 25 anos de idade, apresentou-se relatando ligeira sensibilidade à mastigação e ao palpar a gengiva da região do incisivo lateral superior direito.
Clinicamente, o dente apresentava-se restaurado com material estético por mesial e distal e a coroa apresentando ligeiro escurecimento, fato que incomodava esteticamente a paciente.
Os testes clínicos mostraram ausência de vitalidade pulpar e resposta positivas à palpação e percussão vertical. O exame radiográfico de elemento mostrou a imagem de um ápice aberto e presença de lesão periapical.
Quando questionada sobre historia de trauma no referido dente, a paciente relatou que, por volta dos sete anos de idade, sofreu uma queda e bateu a boca na borda de uma mesa. Como não houve o aparecimento de sinais e sintomas e nem a percepção de alterações que justificassem a ida ao dentista, nada foi feito. Somente após dezoito anos é que houve o aparecimento de leve sintomatologia descrita.
Nessa mesma sessão operatória, iniciou-se o tratamento endodôntico e os procedimentos de apecificação. Após o acesso e cálculo do comprimento de trabalho , o canal foi preparado pela técnica bi-escalonada (FAVA, 1983), coadjuvada pela solução de hipoclorito de sódio a 1%. Após a secagem, o canal foi preenchido com uma pasta de hidróxido de cálcio composta de hidróxido de cálcio 2,5 g, polietilenoglicol 400 1,75 ml, óxido de zinco 0,5 g e colofônia 0,05 g (Calen – S. S. White Artigos Dentários, Rio de Janeiro), levada ao interior do canal por um propulsor Lentulo. Uma bolinha de algodão esterilizado foi colocada na embocadura do canal e a cavidade de acesso foi selada com Cavit (ESPE, Seefeld, Alemanha) .
A proservação clínico-radiográfica foi realizada a cada três meses, com novos preenchimentos do canal com a mesma pasta, empregando-se os mesmos procedimentos já relatados .
Noves meses após o inicio do tratamento, foi detectada clínica e radiograficamente a ausência da lesão periapical e a deposição da barreira de tecido duro . O canal foi então obturado com cones de guta-percha e cimento à base de hidróxido de cálcio (Sealapex –Sybron/Kerr, Romulus, MI, USA) pela técnica da condensação lateral .
Os controles clínico-radiográficos realizados após seis e doze meses mostraram que o elemento tratado se apresentava dentro dos parâmetros da normalidade.

CONCLUSÃO

Observou-se que há uma gama elevada de materiais com o objetivo de conseguir o fechamento apical com a técnica da apexificação na literatura. Dentre todos, o material de escolha é o hidróxido de cálcio por apresentar mais vantagens, sendo consagrado científica e clinicamente com material indutor de barreira calcificada. Os autores da literatura consultada que o mais importante é o que se retira do canal radicular e não o que se coloca, desde que os materiais sejam biologicamente aceitáveis aos tecidos periapicais.
Histologicamente, o mecanismo de complementação ou fechamento apical é obscuro, apresentando variantes e controvérsias na literatura.
Porém pode-se afirmar que todo esse mecanismo de reparação, nos dentes com rizogênese incompleta, funciona, desde que não tenha microrganismos, toxinas, sem substâncias estranhas que hostilize ou pertube o tecido da região apical ou perirradicular e que o canal esteja devidamente preenchido com um material obturador.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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3. FAVA, L. R. G. Apicificação com hidróxido de cálcio. Jornal Brasileiro de Clínica Odontológica Integrada, V.3, n.15 p.176-785, 1999.

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11. SOUZA, M. L. et al. Tratamento endodôntico em dentes com rizogênese incompleta. Odontólogo Moderno, V.XIX, n.1, p.6-12, jan./fev. 1992.

12. TOLEDO, O. A. -Odontopediatria – Fundamentos para a prática clínica. São Paulo, Panamericana, 1986, 243p.


ABSTRACT:

The authors make revision of the literature on materials and applied techniques the about of endodontic treatment in permanent with incomplete root teeth. The discussion in the several ways of evolution of the teeth is made with root incomplete, your causes, your mechanisms of complementation radicular, factors and doubts involved in the repair apical. They are also presented the techniques mediates and immediate of endodontic treatment for these cases. It is described and presented a clinical case.


Observação: As 9 figuras em radiografias do caso clínico não foram possíveis serem dispostas aqui, por questão de configuração.

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