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quarta-feira, 16 de abril de 2008

Odontologia _ AIDS na Odontologia _Estomatologia

AIDS na Odontologia

Ricardo Raitz
Mestre em Patologia Bucal pela FOUSP
Doutor em Diagnóstico Bucal/Radiologia pela FOUSP
Professor das Disciplinas de Radiologia, Semiologia, Patologia Geral e Bucal da Universidade Braz Cubas;
Professor responsável pela Disciplina de Pacientes Especiais da Universidade Braz Cubas.
Professor de Patologia Geral e Bucal da UNIB/ Odontologia
Professor de Patologia Geral da UniFMU/ Biomedicina
Professor Titular de Patologia do IMES/ Saúde



Daleck, D G; D’Auria, J; Arakaki, M; Lúcio, N; Ogando, B; Jesus, T; Rosa, S *

* alunos de graduação do curso de Odontologia da Universidade Braz Cubas

INTRODUÇÃO

A AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida) foi oficialmente reconhecida como doença em janeiro de 1981 nos Estados Unidos, pelo Centro de Controle de Doença e Prevenção (CDC), pela ocorrência de 5 casos de pneumonia causada pela bactéria Pneumocystis caranii em homossexuais masculinos e 26 casos Sarcoma de Kaposi.

O HIV é um vírus que possui a capacidade de invadir células do organismo, porém com maior eficiência os linfócitos CD4, responsáveis pela coordenação das respostas imunológicas, tornando o individuo susceptível a infecções por inúmeros microorganismos. Sua transmissão ocorre através de relações sexuais, exposição parenteral a sangue e hemoderivados e em decorrência da passagem da mãe para o filho, durante o período pré-natal. A transmissão de HIV pela transfusão de sangue e hemoderivados levou à contaminação maciça de hemofílicos e pacientes politransfundidos.

As manifestações orais mais comuns nos pacientes soros positivos são: infecções de origens fúngicas como a candidíase; infecções bacterianas: GUNA, gengivite e periodontite; infecções virais: herpes simples, varicella zoster, papiloma vírus, leucoplasia pilosa; manifestações de origem desconhecida: estomatite aftosa recorrente e aumento das glândulas salivares; doenças neoplásicas: Sarcoma de Kaposi.

A candidíase é uma infecção fúngica causada pela cândida albicans. O desenvolvimento da candidíase bucal ocorre em 20 a 90% dos indivíduos com infecção pelo HIV em algum estágio da doença, aumentando a sua prevalência com o evoluir da mesma, portanto constitui um sinal clínico importante de diagnostico bem como indicador da evolução da doença. Dentre as lesões causadas por fungos, a candidíase é uma das que merecem redobrada atenção, pois age como um verdadeiro sinalizador da evolução da doença e até do seu prognóstico.

A GUNA é uma infecção bacteriana causada por um complexo de fuso espiroquetas (bacilus fusiformis e borrelia vincenti). A infecção se inicia nas papilas gengivais espalhando-se lateralmente à gengiva marginal livre, sendo rápida e progressiva causando extensa destruição aos tecidos orais.

Os achados periodontais em indivíduos infectados pelo HIV vão desde uma gengiva eritematosa até uma periodontite, freqüentemente localizada. Em relação à gengivite o eritema gengival desproporcional presente não desaparece completamente após remoção total da placa bacteriana. A periodontite é caracterizada pela rápida, irregular e severa destruição do periodonto de inserção e osso alveolar. Segundo LEMOS (2000), a gengivite e a periodontite associadas à infecção pelo HIV exibem características clínicas especiais e necessitam de tratamentos específicos.

Lesões de Herpes simples geralmente recidivam com maior freqüência e muitas vezes aparem como múltiplas lesões persistentes, formando vesículas que ao se romperem produzem pequenas úlceras dolorosas irregulares, múltiplas e rasas.

As vesículas epiteliais formadas pelo vírus varicella zoster, são autolimitantes, provocam pruridos, formando crostas que depois se rompem e são extremamente doloridas.

As lesões causadas pelo papiloma vírus têm aspecto de couve-flor ou de lesões planas, podendo se apresentar disformes e causar desconforto.

A leucoplasia pilosa é considerada um sinal precoce da presença do vírus HIV, essa patologia apresenta-se como uma lesão de cor branca, pilosa, encontrada na porção lateral da língua e algumas vezes na mucosa oral, assintomática na maioria dos casos.

O sarcoma de Kaposi é a doença maligna mais freqüentemente encontrada em paciente soro positivo e tem uma forte predileção pela região de cabeça e pescoço com envolvimento da cavidade bucal.

Parece haver um aumento no aparecimento das lesões como estomatite aftosa recorrente em pacientes portadores de HIV, sendo que essas lesões são mais agressivas, maiores e múltiplas.

Os aumentos das glândulas salivares também devem ser considerados como um tipo de manifestação bucal que ocorre em pacientes portadores do vírus HIV e de etiologia desconhecido.

Todos os profissionais são chamados, hoje, a adequar sua postura profissional à realidade da AIDS nos consultórios odontológicos, pois há um grande despreparo, preconceito e medo em relação ao tratamento desses pacientes. Os procedimentos de proteção (esterilização adequada, uso de luvas, mascara, entre outros) devem ser utilizados como rotina em todo e qualquer atendimento odontológico. Sendo assim, salienta-se a busca de conhecimento de níveis adequados de prevenção da infecção cruzada e métodos de proteção. De acordo com FELTRIN & NAVARRO (1997), os dentistas devem estar bem informados sobre a AIDS e outras doenças infecciosas. O uso de métodos de prevenção, e os conhecimentos sobre infecção cruzada na clínica odontológica têm sido avaliados em vários países. O objetivo desse trabalho é analisar e mostrar as manifestações orais mais freqüentes em pacientes soro positivo, a importância do diagnóstico do cirurgião dentista e como prevenir da melhor forma a contaminação pelo vírus HIV.

REVISTA DA LITERATURA

Souza et al (2000) analisaram 100 pacientes portadores do vírus HIV, no período de 1996/97 quanto à presença de manifestações orais nesses pacientes. Vinte e seis pacientes eram do sexo feminino e setenta e quatro do sexo masculino. A idade média dos pacientes variou de 24 a 67 anos no sexo masculino e 17 a 48 anos do feminino. Foram encontradas algumas manifestações orais sendo as mais freqüentes a candidíase. (homens – 79,7%; mulheres – 80,7%), gengivite e periodontite (homens – 79,7% mulheres – 73,0%), leucoplasia pilosa (homens – 6,7%; mulheres - 3,8%), herpes labial (homens – 5,4% mulheres – 7,6%) e sarcoma de kaposi (homens – 6,7%). Verificou-se que 62,2% dos homens eram homo ou bissexuais e 100% das mulheres eram heterossexuais. Os homens tiveram maior prevalência de alteração bucal.

LIMA et al (1994) relataram que o cirurgião dentista tem uma grande importância no diagnóstico das manifestações bucais na AIDS. Entre as lesões causadas por fungos, evidencia-se a candidíase, pois age como um verdadeiro sinalizador da evolução da doença e até do seu prognóstico. Esse trabalho apresenta as formas clínicas da doença em questão e os aspectos de outros fungos que possui um papel patogênico importante que o cirurgião dentista deve conhecer. Os indivíduos HIV positivos estão predispostos a um grande número de infecções fúngicas devido a profundas alterações que ocorrem na função imunológica mediada pelos linfócitos t. dentro das infecções fúngicas a candidíase bucal em 40% a 90% dos indivíduos com infecção pelo HIV em alguns estágios da doença. PINDBORD em 1986 classificou a candidíase bucal, observada em pacientes com AIDS, definindo os tipos: pseudomembranoso, eritematoso, hiperplásico e queilite angular.

LEMOS et al (2000) mostraram que os cirurgiões dentistas devem estar atentos às possíveis manifestações bucais da infecção pelo HIV, pois estas são as lesões mais precoces da manifestação da doença. Dentre elas, a gengivite e a periodontite associadas à infecção pelo HIV exibem características clínicas especiais e necessitam de tratamentos específicos. A gengivite associada ao HIV revela inflamação na gengiva marginal livre, podendo ser observado eritema em “forma de Banda”, enquanto que, a periodontite associada ao HIV assemelha-se às formas de doença periodontal agressiva observada na população em geral, porém ocorre em pacientes sem história de doença periodontal. Esse trabalho informa sobre o quadro clínico das lesões periodontais para facilitar o seu diagnóstico e direcionar o tratamento adequado.

FELTRIN at al (1997) analisaram 295 dentistas brasileiros que foram entrevistados a respeito de aspectos básicos da AIDS e da infecção pelo HIV. Foi aplicado um questionário específico que avaliava o conhecimento sobre a prática odontológica em relação às vias de contaminação nas doenças infecto-contagiosas. As respostas revelaram que há um despreparo, medo e preconceito em relação ao tratamento de pacientes HIV positivo. Sendo assim, esse estudo mostra a necessidade da implantação de programas sistemáticos de esclarecimento aos cirurgiões dentistas.

MAGALHÃES et al (2000) analisaram 174 prontuários de mulheres portadoras de HIV que receberam tratamento odontológico no Centro de Atendimento a Pacientes Especiais (CAPE) da FOUSP. Verificaram-se os meios de contaminação, a idade média, a prevalência das manifestações bucais e o acesso que estes pacientes possuíam a terapia antiretroviral. Os resultados mostraram que 147 (84%) contraíram o HIV através do contato sexual com parceiro contaminado, 15 (9%) através do uso de drogas injetáveis, 9 (5%) pela transfusão sanguínea e 3 (2%) desconheciam o modo de transmissão. Lesões bucais foram detectadas em 95 (55%) mulheres, sendo a candidíase e a úlcera aftosa recorrente as mais freqüentes. Sinais e sintomas associados à infecção pelo HIV foram relatados por 141 (81%) das pacientes e 100 (57,7%) pacientes não estavam fazendo qualquer tipo de tratamento antiretroviral.

SENEDA et al (2001) estudaram as manifestações bucais do sarcoma de kaposi em pacientes HIV positivos, pois esta patologia acomete aproximadamente 20% de todos os pacientes com AIDS representando a neoplasia mais comum observada. Esta neoplasia possui uma forte predileção pela região de cabeça e pescoço. O sarcoma de kaposi é uma lesão importante para o cirurgião dentista (CD) generalista conhecer tendo em vista sua alta incidência na cavidade bucal e por vezes esta lesão representar o início clínico da imunossupressão relacionada com a infecção pelo HIV. O sarcoma de kaposi tem predileção pelo palato sendo a área mais afetada da boca, seguida pela gengiva, língua e região de tonsilas. São lesões de crescimento rápido que se iniciam como máculas avermelhadas ou azuladas com margens imprecisas. Os pacientes podem apresentar quadros de disfagia ou dor, dificuldade de mastigação e ainda as lesões podem ulcerar e sangrar em resposta ao trauma. As opções terapêuticas incluem excisão cirúrgica, injeção intralesional de agentes quimioterápicos ou esclerosantes, radioterapia e quimioterapia sistêmica, dependendo do grau de envolvimento do sarcoma de kaposi.

DISCACCIATI et al (1999) avaliaram a percepção dos pacientes quanto ao risco de se contrair o vírus HIV durante o atendimento odontológico e suas atitudes em relação a continuar ou não o seu tratamento caso venham, a saber, que seu cirurgião dentista (CD) atende pacientes com AIDS. Foram realizadas 518 entrevistas entre militares da Policia Militar de Minas Gerais e seus dependentes que haviam terminado tratamento com 233 cirurgiões dentistas diferentes. Observou-se que a grande maioria dos participantes (88,4%) acredita que o HIV possa ser transmitido durante o tratamento odontológico e que muitos entrevistados não continuariam o tratamento se seu cirurgião dentista (CD) atendesse pacientes com AIDS (42,9) ou fosse HIV soropositivo (45%). Aqueles entrevistados que haviam sido atendidos por profissionais que utilizavam os artigos do equipamento para proteção individual (EPI) de forma adequada se mostraram mais dispostos a continuar o tratamento caso viessem, a saber, que seu cirurgião dentista (CD) atende pacientes com AIDS. No entanto, o uso adequado do EPI não é um fator encorajador para que os pacientes continuem tratando-se com seu cirurgião dentista (CD) caso venham, a saber, que ele é HIV positivo. Estes achados sugerem que maiores informações sejam repassadas para o público leigo, informando-o sobre os verdadeiros riscos de se infectar pelo HIV e suas formas de prevenção na Odontologia.

VIEIRA et al (1996) estudaram a condição gengival de 43 crianças HIV positivas de 2 a 12 anos de ambos os sexos, atendidos pelo Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteria da UFRJ. Foi utilizado o índice gengival modificado. Comparou-se ainda dentro desse grupo, crianças de baixo e alto risco à cárie em relação aos índices gengivais encontrados. Não houve diferença estatisticamente significante entre dois grupos, apesar das alterações gengivais mais severas estarem restritas ao grupo de alto risco de cárie.

BARONI et al (1989) enfatizaram as normas básicas de procedimentos do cirurgião dentista, visando prevenir da melhor forma a contaminação pelo vírus HIV. A organização mundial de saúde (OMS) preconiza que quando houver suspeita de infecções, deve-se tomar as precauções e encaminhar para o atendimento médico. Precauções: cuidados com contaminação devem ser rigorosamente observados; usar proteção para os olhos; o material resultante do atendimento odontológico (gaze, algodão) deverá ser descartado em sacos de lixos específicos rotulados com a inscrição “contaminada”; todo instrumental usado deve ser esterilizado por método físico após a desinfecção e limpeza; toda a superfície contaminada por sangue ou secreção salivar deve sofrer desinfecção. Ao atender o paciente com AIDS o profissional deve fazer uso de luvas duplas e descartá-las. Estudos demonstraram que o vírus é inativado em temperatura de 60ºC por 30 minutos; pelo glutaraldeído a 1% por 5 minutos; hipoclorito de sódio a 0,5% por 5 minutos; etanol (álcool) a 25% por 5 minutos; calor a 56ºC por 30 minutos e H2O2 a 0,3% por 15 minutos. No caso de uso da ressuscitação boca a boca em pacientes acidentados recomenda-se o uso de ressuscitador mecânico ou proteção plástica.

RAMOS et al (1994) examinaram as questões éticas do atendimento odontológico profissional com respeito aos pacientes HIV positivo. São abordados também temas relacionados à anamnese, à solicitação de exames sorológicos pelo cirurgião dentista, ao sigilo profissional, às condições de trabalho em serviços de assistência odontológica e ao relacionamento interno da equipe de saúde. Em relação às questões éticas, conclui-se que todos esses aspectos do profissional e da equipe são dificuldades muito objetivas que deverão ser conjuntamente consideradas, primeiro pelo profissional com a equipe, depois desta com a participação do paciente suficientemente esclarecido quanto às razões do que, quando, como e por que deverá se iniciar o tratamento. Se não se chega a um consenso, o juízo sobre cada caso em particular poderá sair da comissão de ética da instituição prestadora.

ELIAS et al (1997) comentaram que um grande número de profissionais da odontologia mostram-se pouco informados a respeito do manejo e da transmissão da doença HIV-AIDS, levando a orientações e atitudes equivocadas e em alguns casos ao não-atendimento ao paciente portador do vírus. O avanço do conhecimento mostrou que pacientes infectados não precisam ser tratados em serviço especializado, o qual deve ser reservado para casos mais graves. A expansão da pandemia HIV-AIDS indica a necessidade de se expandir os ensinamentos desses serviços especializados ao clínico geral para o atendimento de rotina em seus consultórios ou serviços. O profissional deve estar informado e preparado tecnicamente, e para isto, encontra-se o cirurgião dentista que atende pacientes especiais – um profissional capacitado e esclarecido sobre o assunto em questão – para divulgar esses conhecimentos a todos os profissionais na área da odontologia.

DISCUSSÃO

No presente trabalho foram abordadas as manifestações orais mais comuns na Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS). Ficou demonstrado que, de modo geral, as lesões orais presentes nesses pacientes correspondem a infecções fúngicas (candidíase), infecções bacterianas (GUNA, gengivite e periodontite) e infecções virais (herpes simples, varicela Zoster e Papiloma Vírus), manifestações de origem desconhecida (estomatite aftosa recorrente e aumento das glândulas salivares) e as neoplasias (sarcoma de kaposi) (SOUZA et al, 2000).

Os cirurgiões dentistas devem ter um conhecimento na área de patologia e semiologia, pois possuem fundamental importância na identificação e diagnóstico das manifestações bucais do HIV/AIDS, devendo realizar uma anamnese minuciosa seguido de criterioso exame físico extra e intra-oral, com a finalidade de detectar possíveis alterações de normalidade (SÊNEDA et al, 2001).

A candidíase bucal é uma infecção fúngica que ocorre em 40% a 90% dos indivíduos infectados pelo HIV, devido às alterações que ocorrem nas funções imunológicas mediadas pelos linfócitos T, sendo a pseudomembranosa a forma mais freqüente. A candidíase é um verdadeiro sinalizador da evolução da doença e até do seu prognóstico (LIMA et al, 1994).

No caso das lesões de gengivite, periodontite e GUNA, que são infecções bacterianas, estas necessitam de tratamento específico. De acordo com LIMA et al, (2000) essas lesões quando associadas ao HIV apresentam-se de forma mais agressiva. Na gengivite, a gengiva marginal encontra-se eritematosa em ”forma de Banda”, e a peridontite assemelha-se às formas de doença periodontal agressiva observada na população geral, porém em pacientes sem história de doenças periodontal. O diagnóstico correto é importante para determinar o tratamento apropriado e prevenir danos periodontais que podem ocorrer rapidamente, cujo tratamento consiste em debridamento do tecido mole, raspagem e alisamento corono-radicular, uso de agentes antimicrobianos, como iodopolvidine e clorexidina, orientação sobre higiene bucal e terapia de manutenção.

As lesões de GUNA, em geral, são limitadas ao tecido mole do periodonto, embora possa ocorrer perda óssea em alguns casos como resultado de surtos através de vários anos (LEMOS et al, 2000).

As infecções virais, como herpes simples, apresentam-se como múltiplas lesões vesículas que se rompem e produzem pequenas úlceras dolorosas, irregulares e rasas, já as vesículas formadas pelo vírus Varicela Zoster, são autolimitantes, provocam prurido formando crostas que depois se rompem e são extremamente dolorosas.

A neoplasia maligna mais freqüente observada em pacientes HIV é o sarcoma de kaposi, principalmente na fase terminal da doença. Conforme SÊNEDA et al (2001) essa lesão acomete aproximadamente 20% de todos os pacientes com AIDS, com forte predileção pela região da boca (50%) seguida de gengiva e língua.

Os dentistas brasileiros, em geral são desinformados e despreparados mostrando preconceito, e muitas vezes deixando de tratar pacientes infectados pelo HIV (FELTRIN et al, 1997).

Segundo RAMOS & SILVA (1994), os cirurgiões dentistas têm a obrigação humana e profissional de tratar e atender pessoas infectadas com HIV. A solicitação de exame sorológico é um pré-requisito para o atendimento odontológico.

Conforme DISCACCIATI et al (1999), o cirurgião dentista deve educar seus pacientes em relação às medidas de controle de infecção adotadas em sua prática rotineira, trazendo maior tranqüilidade e segurança ao pacientes. Os equipamentos para proteção individual (EPI) estão cada vez mais sendo utilizados e encorajam os pacientes a continuar o tratamento mesmo sabendo que seu cirurgião dentista atende pacientes com AIDS.

CONCLUSÃO

Os dentistas brasileiros em geral, podem ser considerados ainda desinformados, temerosos e despreparados para atender pacientes HIV positivos, indicando a necessidade de esforços adicionais para esclarecer os profissionais. Há necessidade de programas educacionais e de treinamento para cirurgiões dentistas e acadêmicos de odontologia.

A cavidade oral representa área de freqüentes manifestações da AIDS, sendo que as lesões mais acometidas são candidíase, doenças periodontais e sarcoma de Kaposi, além de infecções virais, as de origem desconhecida e outras bacterianas.

A literatura pertinente revisada permite considerar a candidíase bucal a infecção fúngica mais prevalente em pacientes soropositivos, traduzindo uma infecção oportunista de grande valor prognóstico.

O diagnóstico da periodontite associada ao HIV é importante para determinar o tratamento apropriado e prevenir danos periodontais que podem ocorrer rapidamente.

O sarcoma de Kaposi é a neoplasia maligna mais freqüente observada em pacientes imunossuprimidos pelo vírus HIV, principalmente na fase terminal da doença, com predileção pela região de cabeça e pescoço e envolvimento da cavidade bucal.

O cirurgião dentista deve estar alerta para este grupo crescente de indivíduos infectados pelo HIV, no sentido de diagnosticar e tratar às lesões bucais associadas, sendo que infelizmente muitos desconhecem os procedimentos adequados e necessários para o manejo do paciente portador de HIV.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. BARONI, O. "AIDS- O que o cirurgião dentista deve saber". RGO, v 37, n 4, p.261-265, jun/ago. 1989.
  2. DISCACCIATI, J. A. C. “AIDS e controle de infecção cruzada na prática ondontológica”: percepção e atitudes dos pacientes. Rev. Odontol. Univ. São Paulo, v 13, n 1, p75-82, jan/mar. 1999.
  3. ELIAS, R.; “Pacientes Especiais: HIV-AIDS”. Rev. Brasil. Odontol., v. 54, n 4, p. 208-210, jul/ago, 1997.
  4. FELTRIN, E. E.; NAVARRO, C. M.; SPOSTO, M. R.“Nível de informação e comportamento dos dentistas brasileiros em relação à AIDS e a infecção pelo HIV”; Rev. Odontol. Unesp. v 26, n 2, p. 287-295, 1997.
  5. LEMOS, C. B.; COURE, H. A; GUIMARÃES, L. B.; BOURGUIGNON FILHO, A M.; GANHOTO, R. M. A; FEITOSA, A C. R. : “Diagnóstico das lesões periodontais associadas à infeçção pelo vírus HIV. Parte I. Considerações sobre sinais e sintomas”. UFES Rev. Odontol., v- 2, n l, p. 28-36, jan/jun. 2000.
  6. LEVI, G. C.; LEVI, J. E.; WENDEL, S: “AIDS, transfusão de sangue e hemoderivados: passado, presente e perspectivas para o futuro”. JBA, v 2, n 4, p. 29-32, out/nov./dez. 2001.
  7. LIMA, O C. C.; SILVEIRA, F. R. X.; BIRMAN, E. G.: “Manifestações bucais de origem infecciosa em pacientes HIV-positivos ou com AIDS/I - doenças fúngicas”. Rev. ABO, v 2, n 1, p 28-32, fev/mar. 1994.
  8. MAGALHÃES, M. H. C. G.; MIGLIORATI, C. A; ARAÚJO, N. S.: “Alterações bucais em mulheres portadoras de HIV: estudo retrospectivo”. Jornal Brasileiro de AIDS, p 20-24, jan. 2000.
  9. RAMOS, D. L. P.; SILVA, M.: “Aspectos éticos do atendimento odontológico à pacientes HIV+”. Rev. da APCD, v 48, n 3, mai/jun. 1994.
  10. SÊNEDA, L. M.; MIGLIORATI, C. ª; MARTINS, M. ª T.; BERNI NETO, R. C.; MARTINS, M. D: “Manifestações bucais do Sarcoma de Kaposi em pacientes HTV+. Relato de caso clinico e revisão de literatura”. JBA, v 2, n 4, p 13-18; out/nov/dez. 2001.
  11. SOUZA, L. B.; PEREIRA PINTO, L. P.; MEDEIROS. A M. C.; ARAÚJO, R. F. MEDEIROS, O J. X. “Manifestações orais em pacientes com AIDS em uma população brasileira". Rev. Odontol. Brás, v 14, n 1, p 79-85, jan\mar. 2000.
  12. VIEIRA, A. R; SOUZA, I. P. R.; MODESTO, A; NEVES, A A; “Status gengival de crianças HIV+”. Rev.Brasil. de Odontol., v. LIII, n 6, p 2-4; nov/dez. 1996.



Data de Publicação do Artigo:

5 de Dezembro de 2002

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