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quarta-feira, 16 de abril de 2008

Odontologia _ Avaliação dos efeitos nocivos do fumo na osseointegração _ Implantodontia

Avaliação dos efeitos nocivos do fumo na osseointegração

Nelson J. Fernandes Graça
- Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial
- Coordenador do Curso de Cirurgia Oral da EAP-ABO, Niterói
- Mestrando de Odontologia Social, UFF
- Membro do Instituto Brasileiro de Implantodontia

Tereza Cristina Almeida Graça ( nj.graca@bol.com.br )
- Profa Assistente de Odontopediatria da UFF
- Profa de Pós-Graduação em Odontologia Social da UFF
- Doutoranda em Odontologia Social da UFF


O objetivo do presente trabalho foi avaliar o grau de interferência que a presença da fumo tem sobre a osseointegração do implante. Um levantamento na bibliografia mundial sobre o assunto demonstrou que os efeitos deletérios do tabaco existem e que há a necessidade de uma suspensão do seu uso antes e após a implantação endoóssea.

Sinopse

O objetivo do presente trabalho foi avaliar o grau de interferência que a presença da fumo tem sobre a osseointegração do implante. Um levantamento na bibliografia mundial sobre o assunto demonstrou que os efeitos deletérios do tabaco existem e que há a necessidade de uma suspensão do seu uso antes e após a implantação endoóssea.

Introdução

O fumo que é consumido, apesar das campanhas anti-tabagismo, amplamente no nosso dia a dia tem ocupado um lugar de destaque em pesquisas sobre o seu efeito nas atividades pulmonares e suas lesões, câncer oral, doença periodontal e outras patologias, mas muito pouco tem se estudado sobre o efeito que ele exerce sobre os implantes endoósseos. No insucesso de um implante, quando avaliado somente por um prisma clínico, buscam-se falhas na utilização da técnica operatória ou na execução das próteses não se levando em consideração se o paciente é ou não um consumidor de tabaco. Estatisticamente, o uso do tabaco leva a uma perda considerável de implantes, que pode chegar ao dobro das ocorridas em pacientes não fumantes. Levando-se em consideração os resultados obtidos nos estudos sobre enxertos, levantados pela cirurgia plástica, os quais demonstram que os pacientes fumantes tinham um grau maior de rejeição que os não fumantes, e os obtidos por Bain & Moy(2)e pelo Dental Implant Clinical Research Group (8), que compararam os resultados dos implantes em paciente fumantes e não fumantes, podemos afirmar, que apesar da avaliação biológica e a determinação do mecanismo de perda do implante demandarem mais pesquisas, a suspensão do ato de fumar por um determinado período de tempo, torna-se biológicamente necessária para uma cicatrização e osseointegração mais favoráveis.

Revisão Bibliográfica

Não existem mais dúvidas a respeito dos efeitos deletérios do tabaco sobre a cavidade oral. O fumo tem sido associado com o câncer oral, doença periodontal, leucoplasias, estomatites nicotínicas e comprometimento do sangramento gengival (6, 11, 20, 28).

A destruição periodontal é resultado da quebra do equilíbrio entre a bactéria e o mecanismo de defesa do hospedeiro. Existe pouca evidência da ocorrência de uma micro-flora alterada nos fumantes(18, 23, 26) embora estudos tenham mostrado que fumantes apresentam mais placas bacterianas que não fumantes (4, 12, 23). Neste sentido, a presença de maior quantidade de placa bacteriana poderia ser um fator predisponente para a instalação e progresso da doença periodontal. Segundo Silverstein(29) ,o hábito de fumar pode afetar a resposta do hospedeiro à placa bacteriana, bem como ter efeito prejudicial sobre a cicatrização. Este autor sugere que existe uma estreita ligação entre a ação de três toxinas da fumaça do cigarro - nicotina, monóxido de carbono e cianeto - e retardo na cicatrização.

A nicotina produz vasoconstrição cutânea e interfere na morfologia da microcirculação , reduzindo a microperfusão e gerando uma isquemia dos tecidos , a qual resulta muitas vezes em necrose (17). O monóxido de carbono se combina de maneira reversível com a hemoglobina, resultando na diminuição da quantidade de oxigênio por ela carreado, que resultará em hipóxia ou anóxia nas células (19). O cianeto causa inibição dos sistemas enzimáticos requeridos para a cicatrização de feridas. A combinação dessas ações compromete as condições requeridas para uma cicatrização satisfatória.

Os estudos de Bergstrom, Eliasson & Preber(4) e Preber & Bergstrom(21, 22) corroboram as conclusões de Silverstein(29), pois nestes trabalhos os autores verificaram que fumantes com periodontite apresentaram menos sangramento gengival do que não fumantes. Mais uma evidência sobre a diminuição no sangramento pode ser notada através das observações clínicas de Meechan(15), que relacionou o hábito de fumar com a presença insatisfatória de sangue alveolar após extrações dentárias, além de maior incidência de dor no alvéolo. Os resultados encontrados por Sweet & Butler(30) também indicam alterações vasculares resultantes do tabagismo, com consequente aumento na incidência de alvéolo seco após exodontias.

Rundgren(27)e Daniell(7) afirmam que o ato de fumar está associado a uma redução do conteúdo mineral dos ossos do esqueleto.

Arno(1) determinou radiograficamente que a perda óssea alveolar progredia com o aumento do consumo do tabaco. Feldeman(9) também relatou perda óssea alveolar maior em fumantes quando comparados a não fumantes. Preber & Bergstrom(22), através da sondagem de profundidade de bolsa periodontal, constataram que após o tratamento cirúrgico ou não cirúrgico das mesmas, a diminuição da profundidade era menor nos pacientes fumantes.

Sweet & Butler(30) relataram a existência de uma cicatrização reduzida nos pacientes que faziam uso de tabaco nas suas diferentes formas. Segundo Miller(16) e Rees(24) as alterações causadas pelo fumo geram um grande número de rejeições de enxertos ósseos e de tecidos moles.

Apesar do conhecido comprometimento da microcirculação periférica que acomete indivíduos portadores de diabetes, segundo Haber(11) , o efeito do fumo não pareceu ser mais nocivo neste grupo

Um estudo retrospectivo realizado por Jones (13) mostrou que perdas de enxertos ósseos e implantes dentários estavam associados ao tabagismo . Bain e Moy(2), analisando 2195 implantes de Branemark ao longo de um período de 6 anos, concluíram que o percentual de fracasso dos implantes em fumantes era significativamente mais elevado se comparados com os não fumantes. .A pesquisa do Dental Implant Clinical Research Group (8) obteve resultados muito claros em relação aos fracassos de implantes colocados, sendo estatisticamente significativa as diferenças entre os grupos de fumantes e não fumantes. Esta diferença mostrou-se, duas ou mais vezes superior àquela encontrada em não fumantes. Esta pesquisa corrobora o trabalho de Bain & Moy (2), sendo que estes autores identificaram mais insucessos na região maxilar posterior , sendo mais favoráveis os implantes colocados na região mandibular anterior. Estes resultados estão relacionados ao total da amostra analisada, sendo que, exceto a região maxilar posterior, os insucessos da colocação de implantes em fumantes mostrou-se significativamente mais alta do que em não fumantes nas demais áreas.

Os efeitos do abandono do tabagismo

A compreensão de que o hábito de fumar é um risco significativo de periodontite, implica em que a cessação do hábito deve ser benéfica. Embora não existam muitos estudos prospectivos e longitudinais dos efeitos da suspensão do tabagismo sobre o estado periodontal, estudos realizados por Haber & Kent(10), Haber et al(11), Bergstrom et al(4) e Bolin(5), incluíram análises de ex-fumantes. Em cada um dos estudos a condição do ex-fumante era intermediária em relação à do fumante atual. Dados baseados na sondagem de profundidade de bolsa e na perda de aderência gengival indicaram que a prevalência da periodontite foi reduzida em ex-fumantes, em comparação com fumantes atuais (10,11). Levantamento radiográfico da perda óssea interproximal posterior mostrou que os ex-fumantes apresentavam menor perda óssea que os fumantes atuais (3, 4). Os estudos forneceram evidência de que a interrupção do tabagismo é benéfica. Clinicamente a suspensão do uso do tabaco está associada a diversas mudanças do periodonto que demandam tempo. Embora a presença de bolsas periodontais muitas vezes esteja presente, a gengiva de um fumante em tratamento apresenta normalmente ao escovar um mínimo de vermelhidão e sangramento, presumivelmente em função dos efeitos imunossupressivos ou vasculares do hábito de fumar. Durante várias semanas após a cessação do hábito, registra-se um período de vários meses em que ocorrem, durante a escovação, sangramento da gengiva, provavelmente por causa da recuperação da resposta inflamatória. Esta é uma época difícil para os pacientes que foram informados dos efeitos benéficos da suspensão do cigarro, para depois se apanharem apresentando sinais bastante marcantes de doença periodontal. Cerca de um ano após a interrupção do tabagismo, a gengiva perde a aparência fibrótica e espessada e assume uma anatomia normal. A essa altura, o estado periodontal parece estabilizar-se e para a maioria dos pacientes a perda de aderência cessa ou se reduz drasticamente.

Assim sendo, torna-se necessária a suspensão do fumo para favorecer a cicatrização tecidual antes de intervenções cirúrgicas. Webster et al(31) sugerem que o paciente deva parar de fumar algumas semanas antes e duas semanas depois de uma cirurgia plástica. Kaye(14) sugere duas semanas antes e uma após para o mesmo procedimento, mas Riefkohl et al(25) sugerem a suspensão do fumo na véspera e por cinco dias depois da cirurgia. É fato que estas condutas são dirigidas para cirurgias em tecidos moles e que para os procedimentos ósseos esses prazos devem ser dilatados. Bain & Moy (2) , sugerem que o uso do tabaco seja suspenso uma semana antes e por dois meses após a colocação dos implantes endósseos quando estaríamos na fase osteoblástica e a osseointegração ocorreria mais facilmente. Para o paciente esta conduta pode parecer irreal mas biologicamente ela se faz necessária.

Os mecanismos pelo qual o fumo influencia negativamente a saúde periodontal ainda permanece desconhecido apesar dos efeitos destrutivos do mesmo serem inegáveis. Da mesma forma, o mecanismo exato pelo qual o tabagismo promove o fracasso do implante, também demanda mais pesquisa.

Conclusão

O trabalho mostra que o tabagismo é um fator relevante com relação ao insucesso dos implantes endoósseos. Ainda que o mecanismo exato de ação do tabaco sobre a integração do implantes não esteja totalmente elucidado, os resultados demonstram um índice estatisticamente significativo de fracassos em pacientes que fumam. Estes fracassos podem significar duas vezes mais perdas da implantação à habilitação em pacientes com história de tabagismo quando comparados com os não fumantes.

Os dentistas devem alertar aos pacientes em potencial para a colocação de implantes, que o hábito de fumar pode ter um efeito prejudicial sobre esta terapia.. Deve ser explicada a necessidade da interrupção do fumo uma semana antes da cirurgia e da manutenção dessa parada por mais dois meses após a cirurgia, pois quanto menores forem as variantes de falhas , melhores serão os resultados .Uma declaração relativa aos possíveis efeitos adversos do tabaco sobre os implantes dentais deve ser incluída nos formulários de autorização cirúrgica.

Bibliografia

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Publicado na Revista do Instituto Brasileiro de Implantodontia de Mai/Jun de 1997

Data de Publicação do Artigo:

19 de Janeiro de 2004



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