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DETERMINANTES SOCIAIS, CULTURAIS E EDUCACIONAIS SOBRE UMA FORMA DE DIETA ENTRE ESCOLARES DE 10 ANOS DE IDADE

Parte 1 - Cárie dentária: Considerações, epidemiologia, implicações e prevenção

Autores:
Márcio Oliveira Lara
Cleuma Helena de Araújo

Apresentador:
Márcio Oliveira Lara

Sumário Artigo científico Resumo Unitermos Introdução Revisão de Literatura Considerações gerais sobre cárie dentária Conceitos históricos e epidemiológicos Implicações clínicas da lesão de cárie a nível profissional e social Fatores de prevenção à cárie Referências bibliográficas Campo de Mensagens "Fale com o Autor" Fórum Online Links Indicados

Resumo Os autores fazem uma revisão de literatura sobre a doença cárie. O trabalho aborda a questão da influência da dieta rica em açúcares e a cárie dentária. Os fatores sócio-econômicos e culturais são considerados e determinantes na aquisição dos alimentos, mas não na sua escolha. A educação representa uma estratégia fundamental na aquisição de hábitos alimentares. Pela extensão do assunto, é publicado em três artigos abordando as considerações gerais, dieta e cárie e um estudo da dieta em escolares com 10 anos de idade da cidade mineira de Águas Vermelhas.

Unitermos Cárie dentária; Dieta; Hábitos alimentares; Fatores sócio-econômicos e culturais. KEYWORDS: Dental carie; Diet; Alimentary habits; Socioeconomic and cultural factors.

Introdução A cárie dentária é uma doença complexa e multifatorial. De origem bacteriana, sua evolução é influenciada pelos hábitos dietéticos e de higiene bucal, pela microflora considerando-se também o tempo de atuação destes fatores e época de erupção do dente. Sendo um processo dinâmico que inicia com a desmineralização submicroscópica do esmalte, não é um evento linear evoluindo para cavitação e perda dental. Este processo pode ser interrompido em qualquer uma das etapas em que for surpreendido. A cavidade é considerada uma seqüela de uma doença que iniciou bem antes sendo possível o tratamento restaurador com economia de tecido dentário sadio. Este controle é exercido pelo sistema tampão da saliva e placa bacteriana assim como a presença de flúor em suas diversas formas da administração determinando o equilíbrio entre a desmineralização e a remineralização do esmalte dental. Embora a cárie seja notada clinicamente como uma cavidade na superfície dentária, este estágio é precedido por uma série de reações em nível bioquímico que envolve a superfície do esmalte e seu meio adjacente, especialmente na interface placa-superfície dentária. Existem correlações em grupos populacionais entre desenvolvimento de cáries e fatores tais como idade, sexo, nacionalidade, localização geográfica, grau de civilização e influências familiares. A dieta tem um papel fundamental no desenvolvimento da cárie dentária. Assim, com a ingestão de um carboidrato fermentável, como a sacarose, ocorre a produção de ácidos pelas bactérias, levando a uma queda do pH da placa, que se mantém por 40 a 60 minutos. A cariogenicidade de inúmeros alimentos tem sido bastante estudada. Está estabelecido que certos alimentos podem aumentar o risco à cárie dentária, o que é particularmente verdadeiro para aqueles ricos em sacarose. Para LEGLER; MENAKER (1984) a análise da dieta é fundamental para a determinação do plano de tratamento e o aconselhamento dietético é uma excelente oportunidade do profissional de saúde dividir com os pais a responsabilidade pela saúde geral e especificamente bucal dos filhos, através da cooperação consciente. Os carboidratos, comumente presentes na dieta, propiciam as lesões de cárie que exercem seu efeito cariogênico na superfície do dente. Os principais açúcares da dieta são: sacarose, predominante na dieta, presentes nos bolos, balas, frutas secas, ketchup e refrigerantes; glicose e frutose encontradas naturalmente no mel e nas frutas; lactose presente no leite; e maltose derivada da hidrólise do amido. Os hábitos alimentares são influenciados por uma complexa interação de aspectos psicológicos, sócio-culturais, educacionais e econômicos, e a educação representa um item essencial para a aquisição nas mudanças desses hábitos. A elucidação da importância dos fluoretos no controle da cárie dentária, os incansáveis métodos na educação clínica e os esforços direcionados para levar ao conhecimento do público os efeitos benéficos do flúor e as pesquisas sobre o seu mecanismo de ação constituem um dos programas preventivos. Não obstante, há indicações também de mudanças nos hábitos alimentares que poderiam ter alguma influência na prevalência de cárie. Sugere-se que o aumento da prevalência de cáries em algumas sociedades está ligado a mudanças mundiais na produção, distribuição e consumo da sacarose (TANZER, 1995).

Revisão de literatura Historicamente, a cárie dentária ,com poucas e recentes exceções, é conhecida como doença da civilização moderna, de vez que o homem pré-histórico raramente apresentava essa forma de destruição dentária. A maioria das evidências a respeito da prevalência de cárie no homem pré-histórico é da ordem de 10 a 15 % (THYLSTRUP; FEJERSKOV, 1988). Considera-se que o mais sério aumento na prevalência e na severidade da cárie ocorreu no início do século XIX e a presença da doença em dentes anteriores tornou-se comum (THYLSTRUP; FEJERSKOV, 1988). Aceita-se há muitos anos que o consumo de açúcar é o maior fator de risco para o aparecimento de cárie dentária, segundo o estabelecido por GUSTAFSSON et al. no clássico estudo de Vipeholm, desenvolvido na Suécia em 1954. Foi demonstrado a partir de então que o risco do açúcar aumentar a atividade cariosa é bem maior se for consumido entre as refeições e sob uma forma que o retivesse na cavidade bucal por um período prolongado de tempo. A dieta tem um papel central no desenvolvimento da cárie dentária (MAYER, 1989). A sacarose é um produto barato, um adoçante facilmente disponível, com grande poder de estabilidade em sua formulação (SPEIRS; BEELEY, 1992). Porém, a substituição da sacarose ainda é uma grande barreira, representada pelos hábitos alimentares. O sabor doce é essencial na prática desses hábitos, talvez até psicológicos (PINHEIRO, 1987). O papel do açúcar na etiologia da cárie e outras doenças crônico-degenerativas de alta prevalência tem despertado o interesse das autoridades de saúde nas últimas décadas e resultado em recomendações dietéticas no sentido de reduzir o seu consumo (FREIRE, 1995). Os hábitos alimentares são influenciados por uma complexa interação de aspectos psicológicos, sócio-culturais, educacionais e econômicos. Industrialização, urbanização, desenvolvimento e melhoria nas comunicações e telecomunicações de um país contribuem para a modificação dos hábitos alimentares da população. Tem-se observado um maior consumo de alimentos industrializados com alto conteúdo de carboidratos fermentáveis, em especial a sacarose. A educação representa uma estratégia fundamental no processo de formação de comportamentos alimentares. A saliva pode remineralizar lesões de cárie iniciais (Ca e P). Este processo de remineralização é favorecido pela presença de flúor (MALTS, 2000). A importância da saliva no processo da cárie, no entanto, é evidenciada em pacientes com redução de fluxo salivar. O aumento do fluxo salivar induzido pela mastigação possui efeito de lavagem mecânica, aumentando a capacidade tampão da saliva e a neutralização dos ácidos da placa bacteriana (PINTO, 2000). Segundo SHAFER; HINE; LEVY (1985), os carboidratos cariogênicos são de origem dietética. Eles variam com a frequência de ingestão, a via de administração, a composição química, a forma física e a presença de outros constituintes dos alimentos. De acordo com BHASKAR (1976), O Streptococcus mutans por sua ação sobre a sacarose da dieta produz a dextrana, que causa a pegajosidade da placa. O S. mutans e outras bactérias da placa, agem sobre a frutose da alimentação para produzir ácido lático, que causa descalcificação do esmalte (pH=5,5). Não existe qualquer razão de ordem científica para se indicar a abstinência total da sacarose, como um método de prevenção da cárie. A sacarose cariogênica é aquela ingerida com frequência entre as refeições, sob a forma retentiva (WEYNES, 1980). Existem populações que adotam um padrão de elevada ingestão de mono e dissacarídeos e que, apesar disso, obtêm índices reduzidos de cárie em função do emprego adequado de medidas preventivas à base de flúor (PINTO, 2000). Como a mudança radical dos hábitos dietéticos da população é uma medida difícil (SLAVUTZKY; SCARPINI, 1994), os aspectos preventivos da cárie dentária em relação à dieta devem ser então, baseados no que se conhece como consumo inteligente do açúcar. Este deve ser enfatizado pelos odontólogos, técnicos em odontologia, agentes de saúde, professores e pais, procurando reduzir o consumo de doces (RAMOS; FONSECA, 1996). A educação dietética para a saúde bucal mostrou harmonia com aquela da saúde geral enfatizando uma sensível escolha dos alimentos, que geralmente apresentam uma seleção de alimentos com baixa gordura e baixo açúcar (BURT, 1993). A ausência de alimentos duros, secos e ásperos na dieta, alimentos que requerem vigor na mastigação, é indiscutivelmente responsável pelo desenvolvimento de defeitos e atresias não só dos dentes como das arcadas dentárias (TOLLENDAL, 1991). Estudos de HOLM (1990) demonstraram que a educação dental dada nos centros de saúde da criança é efetiva reduzindo cáries dentais em crianças jovens. Todo programa de controle de dieta deve estar unido ao ensino da higiene bucal (VARVERI; BELLAGAMBA,1986). A merenda escolar deve ter alto conteúdo calórico, e que seja rapidamente metabolizado para, na corrente sanguínea, ser utilizado imediatamente pelo cérebro. Por essa razão contém carboidratos, como açúcar branco, rapadura, melado de cana e massas ,tendo portanto a merenda como um fator cariogênico (BARBERATO, TOLEDO, 1991). A relação existente entre a dieta e a cárie dental está muito bem fundamentada e tem destaque cada vez maior em estudos de prevenção. Atualmente , não se pode negar o mérito deste fator como aspecto a ser trabalhado dentro de qualquer programa de prevenção que se implante (SANGNES; ZACHRISSON; GJERMO, 1972).

Considerações gerais sobre cárie dentária De acordo com LEGLER; MENAKER (1984), a cárie dentária figura entre as mais significantes doenças humanas simplesmente por causa da sua incidência e prevalência. Embora a severidade da doença em termos de seu perigo de vida potencial seja limitada, exceto em raras ocasiões, certas conseqüências importantes devem ser salientadas. A cárie dentária e suas seqüelas freqüentemente envolvem dor. Esta pode variar desde a sensação aguda provocada pela ingestão de açúcar, até a dor mais profunda, mais latejante, associada a hipersensibilidade térmica e inflamação pulpar. De fato, a dor experimentada por alguém que sofre de uma dor de dente comum pode ser excruciante, como reconhecido por caricaturistas através dos anos. Outra notável característica da doença é seu efeito sobre a estética. A cárie dentária é uma doença desfigurante, uma vez que a dentição está integralmente relacionada com o sorriso, fala e personalidade total de uma pessoa. Além do mais, a cárie dentária tem implicações relativas à saúde como um todo. A dentição não somente é essencial para a adequada mastigação do alimento, para a deglutição e digestão, mas doenças dos dentes podem ter efeitos sistêmicos como no caso da endocardite bacteriana subaguda. Cárie dentária pode ser definida de várias formas. Do ponto de vista de um histopatologista, a doença pode ser descrita em termos de estágios da lesão observados microscopicamente. O químico descreve o processo da cárie em termos de inter-relação entre pH, fluxo mineral e solubilidade na interface dente-saliva. O microbiologista define cárie fundamentalmente em termos de interações envolvendo bactérias da cavidade oral e tecidos dentários. É fundamentalmente uma doença microbiológica que afeta os tecidos calcificados dos dentes, começando primeiro com uma dissolução localizada das estruturas inorgânicas de uma dada superfície do dente por ácidos de origem bacteriana, a qual acarreta uma desintegração da matriz orgânica. É normalmente uma doença progressiva e, se não tratada, a lesão aumentará de tamanho e progredirá em direção à polpa resultando em aumento progressivo de dor e inflamação pulpar. Finalmente, o resultado será necrose pulpar e perda da vitalidade do dente. Analisando-se a cárie dentária mais amplamente, ela pode ser vista como uma doença dependente de múltiplos fatores. A mediação bacteriana ocorre através da produção de ácidos orgânicos por microrganismos orais, os quais utilizam, como substrato, carboidratos disponíveis localmente. A dieta do hospedeiro fornece a principal fonte de tais substratos, de tal forma que a dieta pode ser vista como um fator primário na determinação da suscetibilidade para a doença. Uma série de fatores intrínsecos ao hospedeiro também determinam a suscetibilidade e severidade da doença. Eles incluem a composição e fluxo da saliva, forma do dente, alinhamento do arco e a natureza físico-química da superfície do dente. A última pode ser influenciada pela ingestão de vários elementos-traço na dieta, ou através de um efeito de superfície por elementos tais como o fluoreto. Finalmente, a composição da placa bacteriana é um fator primário. Várias bactérias bucais estão envolvidas com o processo de cárie. É a combinação de todos esses fatores, superpostos sobre os mecanismos de dissolução ácida bacteriana da superfície do dente, que determina a suscetibilidade à cárie dentária e o desenvolvimento básico da doença. A cárie dentária deve ser reconhecida como uma doença significante na história da vida do homem. Sua singularidade provém de seu caráter progressivo, custo, desconforto e seus efeitos sobre a saúde e personalidade.

Conceitos históricos e epidemiológicos A complexidade do processo de cárie tem despertado um amplo espectro de interesse intelectual, filosófico e de pesquisa através dos séculos. Aristóteles, Hipócrates e Shakespeare comentaram sobre a cárie dentária em seus escritos. Conceitos relativos à etiologia da cárie dentária têm atribuído o problema, várias vezes na história, a um desequilíbrio dos homores do corpo, a vermes como agentes causais, ou a uma desintegração interna do dente (a Teoria Vital). O conhecimento corrente do processo de cárie começou a tomar forma em 1819 com as observações de L.S. Parmly. Ele observou que a cárie começa na superfície do esmalte dentário em locais onde ocorre a retenção de alimento e que a lesão progride em direção à polpa. Além disso, especulou que um agente químico estava envolvido no processo. Mais recentemente, atenção tem sido voltada para o papel da placa dentária na iniciação da lesão de cárie em sítios específicos do dente. Por definição, placa é uma massa bacteriana aderente, que preferencialmente se desenvolve na superfície do dente. É facilmente tangível utilizando-se certos agentes evidenciadores, e não é removida por lavagens ou jato de água. A placa gera metabólitos bacterianos. Estes, com certas substâncias exógenas, se concentram dentro da placa. É este ecossistema bacteriano que possibilitou que as influências destrutivas da bactéria cariogênica sejam concentradas em sítios específicos da superfície do dente. Para LEGLER; MENAKER (1984), pesquisas recentes mostram que quando a placa é sistematicamente removida da superfície do dente por processos bem controlados de higiene oral e profilaxia, a incidência de cárie pode ser marcadamente reduzida para um nível próximo de zero. A cárie dentária é usualmente estimada por meio de um índice de cárie, um sistema de avaliação destinado a registrar o número de dentes ou superfícies dentárias em um indivíduo que foram atacadas pela cárie. O sistema mais comumente usado envolve a determinação do número de dentes ou superfícies cariadas, perdidas e obturadas (CPO). Hoje, é virtualmente uma doença universal, uma vez que a civilização penetrou em quase todas as regiões do mundo. Todavia, é geralmente verdade que a experiência de cárie é maior naquelas nações altamente industrializadas com alta ingestão anual de açúcar e fácil acesso a alimentos processados, carboidratos refinados, refrigerantes e petiscos. Regiões mais remotas do mundo geralmente abrigam populações com índices de cárie mais baixos. De acordo com LEGLER; MENAKER (1984) quanto ao sexo, meninas consistentemente mostram uma experiência de cárie maior do que meninos da mesma idade cronológica, pelo menos até os 13 anos. Isto é atribuível principalmente ao fato de que os dentes das meninas erupcionam mais cedo do que os dentes dos meninos. Quando os dentes são expostos a saliva e constituintes da dieta, as camadas externas do dente incorporam minerais adicionais do meio ambiente em um processo conhecido como maturação pós-eruptiva. Esse processo de maturação confere ao dente uma maior resistência à cárie dentária. Aproximadamente aos 6 anos de idade se inicia a esfoliação dos dentes decíduos e os dentes permanentes começam a erupcionar. Em torno dos 12 anos esse processo normalmente está terminado, com exceção dos terceiros molares. Vários estudos têm mostrado que mesmo aos 6 anos de idade, cerca de 20 por cento das crianças apresentam cárie dentária na dentição permanente e, um valor de 0,5 pode ser esperado para o índice de dentes cariados, perdidos e obturados (CPO). A cárie dentária é com freqüência caracterizada como uma doença de crianças e adultos jovens. Com o avançar da idade há um aumento de oportunidade para a ocorrência de retração gengival devida a inúmeros fatores. Com essa retração gengival, as superfícies radiculares se tornam expostas levando a uma possibilidade de ataque carioso. Um dos aspectos fascinantes desta doença é a aparência variável da própria lesão e seu progresso temporal. Uma lesão de cárie pode se apresentar clinicamente mole e polpuda, de cor castanha e dura, ou branca e semelhante a greda. Esta pode progredir para uma cavidade clinicamente detectável em menos do que três meses ou exibir um progresso lento estendendo-se por um período de anos. Muitas lesões incipientes nunca se desenvolvem em cavidades observáveis clinicamente, uma vez que podem ser detidas em um estágio inicial de desenvolvimento. De interesse também é o indivíduo com cárie rampante. Este é um termo usado para descrever uma condição caracterizada por um acontecimento de cárie de velocidade extremamente alta e rápida progressão das lesões. Freqüentemente as superfícies linguais dos dentes anteriores estão envolvidas, assim como as superfícies interproximais dos dentes incisivos inferiores. Há indivíduos que não exibem evidência de cárie dentária, embora em muitos casos exibam hábitos dietéticos desfavoráveis. A ausência de cárie dentária pode ser devida à morfologia dentária, tipo de flora oral, presença de fatores imunes na saliva, ingestão de fluoretos, influências dietéticas ou a combinação destes e outros fatores do hospedeiro.

Implicações clínicas da lesão de cárie a nível profissional e social As implicações clínicas da lesão de cárie devem ser reconhecidas, uma vez que o progresso da lesão resulta finalmente em necessidade de tratamento. À medida que a lesão de cárie se desenvolve, a área de cavitação normalmente progride lateralmente e em direção à polpa. Quantidades variáveis da estrutura funcional do dente são perdidas e, se não se proceder ao devido tratamento, eventualmente ocorrerá necrose pulpar. O paciente freqüentemente se apresenta com dor, sensibilidade durante a mastigação no lado afetado e, às vezes salivação. Patologia periapical aparece usualmente como uma seqüela da necrose pulpar. Finalmente, na ausência de tratamento restaurador, a doença requer extração do dente implicado ou tratamento do canal radicular. O tratamento da cárie dentária é realizado por profissional através de tratamento restaurador da lesão. Este normalmente envolve a remoção do tecido cariado e a restauração com amálgama, ouro ou material plástico. Lesões adiantadas podem requerer endodontia ou cirurgia oral realizada seja pelo clínico geral ou pelo especialista. Perda do dente resulta na necessidade de uma ponte fixa ou prótese parcial removível. A cárie dentária é uma séria doença e um grande problema de saúde pública que afeta virtualmente cada membro da sociedade em termos de envolvimento pessoal, custo, dor e desconforto.

Fatores de prevenção à cárie Como a dieta é um dos principais fatores no desenvolvimento da cárie dentária, uma avaliação dietética é parte fundamental do exame. Isto deverá ser feito em pacientes com alta atividade de cárie, ou naqueles com um padrão de cárie incomum. De acordo com MEDEIROS; SPYRIDES; FERREIRA (1995) podem-se classificar os alimentos em grupos, seguindo tabelas padronizadas, e comparar com o padrão alimentar do paciente. Um grupo de alimentos que não deve constar na dieta ou constar o mínimo possível são os álcoois e os açúcares, pois podem fornecer apenas energia sem qualquer nutriente essencial, e porque apresentam certos efeitos negativos. Por isso, recomenda-se que seu consumo seja reduzido ao mínimo possível. Desta forma, a ingestão alimentar diária de uma pessoa é comparada com o consumo diário recomendado pelos grupos alimentares e as mudanças desejadas são introduzidas, a fim de reduzir o desenvolvimento de cáries.

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