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segunda-feira, 13 de outubro de 2008

Artigo: DESMISTIFICANDO O USO DE SEDAÇÃO CONSCIENTE POR VIA ORAL COM OS BENZODIAZEPÍNICOS NAS CIRURGIAS BUCAIS EM NÍVEL AMBULATORIAL

DESMISTIFICANDO O USO DE SEDAÇÃO CONSCIENTE POR VIA ORAL COM OS BENZODIAZEPÍNICOS NAS CIRURGIAS BUCAIS EM NÍVEL AMBULATORIAL

Autores:

- Dr. Ralf Gobbo Liza (Cirurgião-Dentista, Especialista em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial - FOP-Unicamp, Mestre e Doutor em Clínica Odontológica, Área de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da FOP – Unicamp)

- Rafael Muller Vidote (Cirurgião-Dentista)

Parece haver consenso que a dor é um fenômeno complexo, envolvendo não somente mecanismos e sensações puramente somáticas, mas também incluindo componentes psicológicos e comportamentais. Pacientes ansiosos apresentam um baixo limiar de dor.

Os fatores psíquicos atuam diretamente sobre o limiar da percepção dolorosa, onde as próprias experiências negativas em consultas anteriores ou relatos de terceiros pode aumentar de forma significativa a reação à dor.

Os benzodiazepínicos são os fármacos de primeira escolha para o controle da ansiedade na clínica odontológica, pela sua eficácia e segurança clínica. Porém, muitos cirurgiões-dentistas apresentam certa resistência e insegurança ao prescrevê-los, provavelmente pela falta de conhecimento de alguns aspectos relacionados à farmacocinética, farmacodinâmica e efeitos adversos destas drogas.

Os benzodiazepínicos, ao se ligarem aos seus receptores, facilitam a ação do ácido gama-aminobutírico (GABA), o neurotransmissor inibitório primário do SNC, resultando na diminuição da propagação dos impulsos excitatórios.

O GABA tem por objetivo controlar as reações somáticas e psíquicas aos estímulos geradores de ansiedade, como se fosse um “ansiolítico natural”, ou seja, produzido pelo próprio organismo.

Isto explica, pelo menos em parte, a grande margem de segurança clínica no emprego dos benzodiazepínicos, pois para exercerem sua ação farmacológica necessitam da expressão de uma substância produzida pelo próprio organismo. Tomando-se como exemplo o diazepam, suas doses tóxicas (250 a 400mg) são muito maiores que as doses terapêuticas (05 a 10mg).

A incidência de efeitos adversos com os benzodiazepínicos é baixa, particularmente em tratamentos de curta duração, como é usado em odontologia.

A sonolência é o principal efeito colateral, sendo mais comum por uso do midazolam, que além da ação ansiolítica, apresenta também ação hipnótica (indução do sono fisiológico).

Mesmo quando se empregam pequenas doses de benzodiazepínicos, uma baixa porcentagem (menos que 1%) dos pacientes pode apresentar efeitos paradoxais, sendo mais observado em crianças e particularmente em idosos. Para esse grupo de pacientes, o lorazepam é considerado ideal, pelo fato de dificilmente produzir efeitos paradoxais.

Além de diminuir a ansiedade, os benzodiazepínicos apresentam algumas outras vantagens no seu emprego, em odontologia:

(1) reduzem o fluxo salivar e o reflexo do vômito,

(2) provocam o relaxamento da musculatura esquelética,

(3) em pacientes hipertensos ou diabéticos, ajudam a manter a pressão arterial ou a glicemia, respectivamente, em níveis aceitáveis e

(4) podem induzir a amnésia retrógrada.


Indicações
Contra-indicações
  • Impossibilidade de controlar quadro de ansiedade aguda por métodos não-farmacológicos;

  • Medicação pré-operatória nas intervenções odontológicas mais invasivas;

  • Logo após traumatismos dentais acidentais;

  • Pacientes diabéticos ou com doença cardiovascular (controlada).
  • Gestantes (1º trimestre e ao final da gestação);

  • Portadores de glaucoma de ângulo estreito;

  • Portadores de miastenia grave;

  • Crianças com comprometimento físico ou mental severo;

  • Hipersensibilidade aos benzodiazepínicos;

  • Insuficiência respiratória grave e apnéia do sono;

  • Dependentes de drogas depressoras do SNC.

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Lautch H. Dental phobia. Br J Psychiatry 1971; 59:151-8.
Peterson LJ, Ellis E, Hupp JR, Tucker MR. Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea, 4ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. 124-6.
Andrade ED. Terapêutica Medicamentosa em Odontologia, 2ª ed. São Paulo: Artes Médicas, 2006. 25-32.

Mancuso CE, Tanzi MG, Gabay M. Paradoxical reactions to benzodiazepines: literature review and treatment options. Pharmacotherapy 2004;24(9):1177-85.
Matear DW, Clarke D. Considerations for the use or oral sedation in the institutionalized geriatric patient during dental interventions: a review of the literature. Spec Care Dentist 1999; 19(2):56-63.

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