Jornal do CREMERJ • ABRIL 2009 * páginas:8 a 9
ARTIGO “CESARIANA: A Polêmica das Taxas”
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Raphael da Câmara Medeiros Parente
Médico do Ministério da Saúde (HSE); Doutor em Ginecologia (UNIFESP); Mestre em Epidemiologia (UERJ)
Atualmente, há uma forte campanha governamental a favor da humanização do parto e do parto vaginal. Este conceito de humanização, há muito distorcido, é usado para retirar substancialmente o médico do atendimento obstétrico. Para isto, são divulgadas informações erradas e levianas de que os médicos são menos “humanizados“ que outros profissionais de saúde, que são os únicos responsáveis por altas taxas de cesariana com o objetivo único de preservar sua rotina e aumentar seus ganhos e que não respeitam a autonomia e o desejo das mulheres pelo parto vaginal.
Vem sendo dito, inclusive, que o médico não sabe mais realizar um parto vaginal, dando a entender que esta capacidade somente é dominada pelas parteiras, enfermeiros, obstetrizes etc.
Para solucionar este problema, foi criado pela USP um curso de obstetrícia. Vocês leram bem: um curso de obstetrícia! Após quatro anos, o formando está apto a fazer partos vaginais. Este curso não tem nada a ver com a enfermagem. A primeira turma forma-se neste ano de 2008. O curso está vinculado à Escola de Artes, Ciências e Humanidades da USP. Espera-se com isto resolver a falta de formação médica para o parto vaginal.
Não se deixem enganar! Tudo isto somente é difundido, e muito eficazmente, com o intuito de diminuir custos para os gestores e para favorecer determinadas categorias profissionais que vêm cada vez mais tentando tomar espaço dos médicos.
Louve-se o trabalho que vem sendo realizado pelo Professor Ricardo Oliveira, Conselheiro do CREMERJ, que mobilizou obstetras da FEBRASGO e que agora tem enfrentado a questão junto ao CFM, ANS e MS.
O grande problema é que os médicos, durante muito tempo, deitaram em “berço esplêndido”, achando que nada aconteceria com eles e permitiram que vários argumentos infundados passassem a ter status de verdade absoluta, tornando atualmente a defesa deles como politicamente incorreta. Ou tomamos uma atitude agora ou não demorará o dia em que o médico será proibido de realizar um parto vaginal, restando para ele tão somente a cesariana de emergência e todas as suas implicações legais.
A primeira questão que deve ser combatida refere-se aos supostos malefícios da cesariana. Baseado nisto é que as políticas de saúde combatem o médico. Ele passa a ser o vilão do sistema por ser o único que pode realizar a cesariana. Se houver uma desqualificação da cesariana, torna-se mais fácil desqualificar o médico. Para este objetivo, “armam-se” de dados e de estudos enviesados e, principalmente, de informações falsas. Cometem a maior leviandade que é a de associar a mortalidade materna com altas taxas de cesariana, dando a entender mais uma vez que o médico é o responsável pelas mortes de nossas mulheres.
Mortalidade materna não tem nada a ver com taxas de cesariana e sim com condições de saúde que faltam no nosso país por recursos insuficientes e pela corrupção endêmica. Entidades governamentais, em sua campanha pela redução de cesarianas ditas desnecessárias, relatam dados que são absolutamente enviesados e manipulados, dando a entender que a cesariana é muito mais perigosa que o parto vaginal. Isto não é verdade.
Como exemplo, temos que foi divulgado que fetos nascidos entre 36 e 38 semanas têm 120 vezes mais chances de desenvolver problemas respiratórios que aqueles que nascem com 40 semanas. Além de não ser dada a fonte deste número absurdo, deixa-se entender que a cesariana é a responsável por isto e não o motivo que levou à cesariana.
Repete-se à exaustão que o parto vaginal é mais seguro para a mãe e o bebê, só que não há evidências indubitáveis disto. A questão passou a ser tão complexa que, só em discordar desta afirmação, o médico torna-se politicamente incorreto. Relata-se que hemorragia e infecções no pós-parto são mais comuns na cesariana e alguns estudos mostram exatamente o contrário. Provavelmente, alguns, ao lerem esta informação, vão até se espantar, mas isto é resultado desta desinformação que vários setores vêm realizando de forma sistemática.
O governo reiteradamente afirma que outra causa destas altas taxas de cesariana ocorre por comodidade dos médicos e por estes convencerem as gestantes a realizarem a cesariana. Sem dúvida, podemos afirmar que vários destes fatos ocorrem por causa dos formuladores de políticas de saúde não terem qualquer trato com a realidade obstétrica, mas sim somente com estudos e com metas a serem traçadas. Prova disto é a total falta de importância a duas grandes questões que bastante influenciam as altas taxas de cesariana: processos judiciais, o que leva a uma medicina defensiva, e a violência das grandes cidades que leva a um temor de assistência a partos no turno da noite. Ao mesmo tempo, esquecem ou não sabem que várias das cesarianas são solicitadas (quando não exigidas sob violência) por gestantes e/ou familiares. Somado a todos estes fatores, temos ainda a superlotação dos hospitais com impossibilidade de correto acompanhamento dos partos pela falta de profissionais.
A meta da OMS de 15% de cesarianas é citada constantemente por todos os gestores e propagadores do parto vaginal, mas não dizem que ela foi traçada há mais de 20 anos baseada em taxas de países com baixa mortalidade materna. Se fosse traçada baseada nos mesmos parâmetros, atualmente, seria maior.
Esta meta foi traçada em 1985, na ensolarada Fortaleza, belíssima capital do Ceará, por cerca de 50 pessoas que incluíam enfermeiras, parteiras, obstetras, pediatras, epidemiologistas, sociólogos, psicólogos, economistas, administradores de saúde, mães, donas de casa, etc. Baseados, exclusivamente, no fato de que os países da época que tinham as menores razões de mortalidade materna terem taxas de cesariana próximas a 10%, arbitraram que nenhum país deveria ter taxa maior que 15%. E desde então, esta taxa é propagada aos quatro cantos, esquecendo-se que, atualmente, todos os países tiveram aumento em suas taxas de cesariana, não havendo mais praticamente nenhum dentre aqueles que têm as menores taxas de mortalidade que atinjam estes valores. Sabe-se que populações de alto risco necessitam de taxas maiores, mas isto não é levado em conta.
Estudo recente, que dá uma luz nesta questão, avaliou taxas de cesariana de 119 países dividindo-os por baixa, média e alta renda. Demonstrou que entre aqueles de baixa renda, quanto menos cesariana, pior a mortalidade neonatal, e entre aqueles de alta renda, quanto mais cesariana, menor a mortalidade neonatal (Althabe et al., 2006). Os resultados foram estatisticamente significativos.
O mesmo ocorreu em relação à mortalidade materna nos países de baixa renda. Nos de média e alta renda, não foi encontrada nenhuma associação. Este estudo, se bem analisado, sugere que estas taxas atuais que os governos propagam podem não ser as mais adequadas. No mínimo, necessita-se de uma nova discussão sobre este tema. Questão que, para nós brasileiros, não pode ser desprezada é a heterogeneidade de nosso país que engloba áreas compatíveis com as mais desenvolvidas do mundo e outras similares aos países mais pobres do planeta.
Casas de parto são tratadas como solução dos problemas para redução de cesarianas e da mortalidade materna. Tentam passar a idéia de que elas são muito seguras, o atendimento é humanizado, já que não é realizado por médicos, e as vontades da gestante são atendidas, como a presença de um acompanhante. O que não dizem é que quase não há partos nelas, há presença de vários profissionais para cada gestante e que, mesmo assim, pelas não são seguras.
Não há estudo que ateste a segurança das casas de parto. Mais grave que isto é o movimento crescente a favor do parto domiciliar. Como grande vantagem deste sistema de parto, temos o gasto nulo para o governo. Obviamente, que isto em tese, porque as complicações desta política terão que ser arcadas no futuro. A grande questão é que o evento mortalidade materna é raro e compensa para o gestor assumir o risco.
O objetivo deste texto é mostrar dados que estão sendo divulgados erroneamente pelos defensores da gradativa retirada do médico da assistência obstétrica, usando para isto a necessidade da queda das taxas de cesariana, e mostrar evidências contrárias ao que é divulgado para o início de um debate não maniqueísta em que o médico não seja o vilão. Por outro lado, temos que defender o direito daquela gestante que deseja o parto vaginal, tê-lo com a máxima segurança, caso possível. Para isto, o foco não deve ser a redução de custos (embora em saúde o custo seja um importante fator que não se pode deixar de levar em conta), mas sim o de realizar o acompanhamento do trabalho de parto e o parto vaginal com segurança.
Indefensável neste ponto é o fato de vários colegas médicos “inventarem” diagnósticos para realizarem a cesariana. Sabemos que isto ocorre por impossibilidade de se escrever o real motivo que seria o pedido materno. Portanto, esforços devem ser feitos para legalizar a entidade da cesariana por pedido materno.
Como comprovação do que escrevemos, gostaríamos de apresentar alguns trechos extraídos do livro da Agência Nacional de Saúde (ANS) lançado em 2008: “O modelo de atenção obstétrica no setor de saúde suplementar no Brasil: cenários e perspectivas”. Este livro aborda vários aspectos da assistência obstétrica com o claro objetivo de alavancar o parto vaginal, usando-se de estudos vários de conceituadas revistas científicas. O grande problema é que a análise dos resultados é, muitas vezes, feita de forma equivocada, levando o leitor a falsas interpretações:
• ...assim os médicos se opuseram à intervenção das parteiras, alegando ser a gravidez uma doença que requer o tratamento de um verdadeiro médico.
• Estabelece-se então um modelo médico de assistência à gestação e ao parto que trata o corpo da mulher como uma máquina defeituosa, baseado numa série de crenças, idéias e maneiras de pensar próprias de toda uma categoria de profissionais, constituindo o que poderíamos chamar de modelo médico de saúde.
• Os serviços de obstetrícia submetem as mulheres a uma série de rotinas que constituem um rito de passagem para a maternidade: separação das pessoas “normais” que continuam suas vidas fora do hospital, ficar a cargo de instâncias que estão fora de seu controle, realização de investigação e exames que envolvem a exploração de suas partes mais íntimas por homens desconhecidos e sujeição a métodos inquietantes e muitas vezes dolorosos os quais ela não deve recusar porque são feitos “para o bem do bebê”. Somente após estes ritos de isolamento e humilhação, a sociedade a reabilita como mãe. • O incremento da cesariana é claramente responsável pelos péssimos resultados obstétricos.
• “Se quisermos mudar a humanidade, temos que mudar a forma de nascermos”.
Estes trechos são emblemáticos e mostra muito bem como a questão do parto está sendo tratada. Com argumentos sofistas, falsas evidências e manipulação de resultados científicos. Nós, médicos, devemos nos preocupar em assistir ao parto e a oferecer o que há de mais seguro na manutenção da saúde integral da mulher: o direito de ser atendida no momento mais belo de sua vida por pessoas qualificadas para este momento tão sublime, com todo o carinho e atenção, mas também preparadas para resolver qualquer intercorrência que pode tirar dela, inclusive, a vida.
Diretoria da ABENFO-Nacional
Associação Brasileira de Obstetrizes e Enfermeiros Obstetras - Nacional
E-mail: abenfo.nacional@gmail.com
Tel/FAX:(21)2263-7843
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